Infections du coeur et du mediastin

Dernière mise à jour : 26 novembre 2024

Endocardite

Quelques principes

La prise en charge de l’endocardite nécessite idéalement une concertation multidisciplinaire. Si possible, cette équipe devrait être composée au minimum d’un infectiologue, d’un microbiologiste et d’un cardiologue référent (« Endocardite Team »). La priorité est de considérer minutieusement la présence de complications (ostéoarticulaires et/ou neuroméningée) et la possibilité d’une chirurgie. Si cette dernière possibilité est envisagée, il faut favoriser un transfert vers un centre ayant une « Endocardite Team » intégrant entre autres un chirurgien cardiovasculaire.

L’« Endocardite Team » doit être contactée pour tous les patients avec une haute suspicion d’endocardite et dès que possible au début de la prise en charge. En l’absence de possibilité de concertation multidisciplinaire (via une « Endocardite Team »), il est conseillé de transférer le plus rapidement possible le patient vers un centre qui en dispose.

Une consultation urgente en chirurgie/un avis chirurgical urgent est nécessaire, lorsque l’un des critères opératoires est rencontré :

Présence d’une insuffisance cardiaque significative
Présence d’une infection non contrôlée (en particulier bactériémie persistante > 7 jours)
Présence végétations hautement emboligènes (prévention d’emboles)

Si une indication chirurgicale se pose, réaliser une IRM cérébrale (ou au minimum un scanner cérébral, si contre-indication à l’IRM) afin d’exclure une atteinte neurologique hémorragique asymptomatique qui pourrait être une contre-indication à une chirurgie immédiate.

D’autres examens supplémentaires peuvent être réalisés, soit sur base de signes cliniques (par exemple spondylodiscite, infarctus splénique ...) soit dans l’optique de recherches des critères mineurs et/ou majeurs (voir tableau des critères de diagnostique) pour infirmer ou confirmer le diagnostic.

La durée de traitement usuelle est de 4 semaines pour une endocardite sur valve native et de 6 semaines pour une endocardite sur valve prothétique ; mais cela peut varier en fonction du germe et de la situation du patient.

Prélèvements microbiologiques

La réalisation des hémocultures occupe une place déterminante dans le diagnostic de l’endocardite infectieuse.

Il est recommandé de faire 3 paires d’hémocultures espacées chacune de 20 à 30 minutes, par ponction périphérique. A ce moment, si le diagnostic d’endocardite est hautement probable, un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré. Par contre, si la probabilité d’une endocardite reste faible, il est recommandé de ne pas débuter d’antibiotique et de refaire 3 paires d’hémocultures consécutivement espacées chacune de 20-30 min 12h plus tard, tout en continuant les autres investigations à la recherche de critères mineurs et/ou majeurs.

En cas d’instabilité hémodynamique et/ou de signes méningés, prélever les 3 paires d’hémocultures consécutivement sur 3 sites de ponction différents et débuter le traitement antibiotique probabiliste.

Dans tous les cas d’endocardite confirmés, il est recommandé de réaliser deux paires d’hémocultures par jour durant 48h puis 1 paire d’hémoculture par jour jusqu’à négativation des hémocultures.

Classification diagnostique des endocardites selon les critères de la Duke University (définition 2023)

Endocardite certaine

Critères histologiques :

Micro-organismes identifiés dans le contexte de signes cliniques d'endocardite active dans une végétation à partir :
OU
Endocardite active (aiguë ou subaiguë/chronique) identifiée dans une végétation à partir :

de tissu cardiaque
d'une prothèse valvulaire ou de l’anneau explanté
d'un greffon aortique ascendant (avec preuve concomitante d'une atteinte valvulaire)
d'un dispositif électronique implantable intracardiaque endovasculaire
ou d'un embole artériel

Critères cliniques : 2 critères majeurs ; ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs ; ou 5 critères mineurs

Endocardite possible

1 critère majeur et 1 critère mineur ; ou 3 critères mineurs

Endocardite exclue

Diagnostic différentiel expliquant les signes cliniques d’endocardite
OU
Absence de récidive de fièvre avec moins de 4 jours d’antibiothérapie
OU
Absence de lésion histologique d’endocardite à l’intervention chirurgicale ou à l’autopsie, en l’absence – ou avec moins de 4 jours – d’antibiothérapie

Critères de Duke (version 2023)

Critères majeurs	Hémocultures positives
	Micro-organisme typique d’une endocardite, isolé dans au moins 2 hémocultures séparées : Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis, Tous les streptocoques (excepté Streptococcus pneumoniae et Streptococcus pyogenes) Granulicatella et Abiotrophia spp. Gemella spp., HACEK group Haemophilus species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae En cas de matériel prothétique intracardiaque, d'autres bactéries doivent être considérées comme agents pathogènes « typiques » : Staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium striatum, Corynebacterium jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, mycobactéries non tuberculeuses (en particulier M. chimaerae), Candida spp. OU Hémocultures positives de façon persistante avec un micro-organisme susceptible de causer une endocardite : Les hémocultures sont prélevées à plus de 12 h d’intervalle, au moins 2 paires, sur des sites de ponction différents ou 3/3 ou la majorité des hémocultures (≥ 4 hémocultures) sont positives et que l’intervalle entre la première et la dernière est supérieur à 1 h
	Tests de laboratoire positifs
	Sérologie positive pour Bartonella henselae ou Bartonella quintana (tests d'immunofluorescence indirecte (IFA) pour la détection d'anticorps IgM et IgG) à un titre IgG >800 Sérologie Coxiella burnetii IgG phase I positive (à un titre > 1/800) PCR Coxiella burnetii, Bartonella species ou Tropheryma whipplei positive sur sang
	Démonstration de l’atteinte endocardique
	Échographie et/ou CT-scan cardiaque montrant des lésions caractéristiques d'endocardite : Une végétation ; une perforation valvulaire/de feuillet, un anévrysme valvulaire/de feuillet, un abcès, un pseudo-anévrysme, ou une fistule intracardiaque OU Nouveau souffle de régurgitation valvulaire (l’aggravation ou la modification d’un souffle connu ne sont pas suffisantes) OU Désinsertion prothétique partielle récente PET-scan Activité métabolique anormale impliquant une valve native ou prothétique, un greffon aortique ascendant (avec preuve concomitante d'une atteinte valvulaire), des sondes intracardiaques ou d'autres matériaux prothétique
	Critères chirurgicaux
	Preuve de l'endocardite documentée par inspection directe au cours d'une chirurgie cardiaque (= « œil du chirurgien »), sans les critères majeurs d'imagerie, ni la confirmation histologique ou microbiologique ultérieure
Critères mineurs
	Prédisposition : Antécédents d’endocardite infectieuse Prothèse valvulaire Réparation valvulaire antérieure Cardiopathie congénitale Régurgitation ou sténose plus que légère quelle qu’en soit l’origine Dispositif électronique implantable intracardiaque par voie endovasculaire Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Toxicomanie IV Fièvre ≥ 38.0°C Phénomènes vasculaires : Preuve clinique ou radiologique d'emboles artériels, d'infarctus pulmonaires septiques, d'abcès cérébraux ou spléniques, d'anévrysme mycotique, d'hémorragie intracrânienne, d'hémorragie conjonctivale, de lésions de Janeway, de purpura purulent. Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde Arguments microbiologiques : hémocultures positives mais ne vérifiant pas la définition ci-dessus d’un critère majeur (à l’exclusion des staphylocoques à coagulase négative lorsqu’ils ne sont que sur une seule hémoculture et des micro-organismes qui ne sont pas susceptibles d’entraîner une endocardite) ou démonstration sérologique d’une infection évolutive due à un micro-organisme (en particulier Coxiella burnetii) susceptible de causer une endocardite Critères d'imagerie : PET-scan : Activité métabolique anormale détectée par PET-scan < 3 mois après l'implantation d'une prothèse valvulaire, d'une greffe aortique ascendante (avec preuve concomitante d'une atteinte valvulaire), de sondes intracardiaques ou d'un autre matériel prothétique.

Bilan à envisager en cas d’endocardite infectieuse à hémocultures négatives (+/- 10% cas)

Analyses (Hiérarchie des analyses à discuter avec l’infectiologue) :

Sur sang:

Sérologies : Coxiella, Bartonella, Brucella, Legionella, Mycoplasma pneumoniae
PCR sur sang : Bartonella, Coxiella
Facteur rhumatoïde, complexe immun circulant, anticorps anti-phospholipides, complément C3 C4, cryoglobulines
2 hémocultures à la recherche de mycobactéries
Antigène aspergillaire (chez le patient sévèrement immunodéprimé)

Autres

PCR salive et selles : Whipple
Sédiment urinaire
Culture +/- PCR 16s si chirurgie ou autre tissu prélevé (exemple : thrombectomie dans le cadre d’un AVC, Fogarty dans le cas d’emboles périphériques artériels)

Prise en charge

En cas de chirurgie, des prélèvements de tissus doivent être effectués et répartis entre histologie et microbiologie. Les frottis n’ont aucune utilité diagnostique.

Traitement empirique

La meilleure pratique consiste à sélectionner les traitements en fonction des situations cliniques spécifiques et de l’épidémiologie locale/du patient.

Type	Germes	Traitement empirique
Endocardite sur valves natives	S. viridians et autres streptocoques, S. aureus, Entérocoques, Groupe HACEK¹	Ceftriaxone IV 2 g/12 h + Amoxicilline IV 2g/4h en perfusion intermittente ou 12g/24h en perfusion continue² Si allergie β-lact. : [Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue³ + Gentamicine IV 3 mg/kg/24 h⁴ Discussion d’une désensibilisation aux β-lact]
Endocardite sur valves prothétiques < 12 mois après mise en place de la prothèse (précoce)	Staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, S. viridians, Entérocoques, Entérobactéries	[Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue³ + Céfépime IV 2 g/8 h ou 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)⁵ + Gentamicine IV 3 mg/kg/24 h⁴] Si allergie β-lact. : [Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue³ + Gentamicine IV 3 mg/kg/24 h⁴ Discussion d’une désensibilisation aux β-lact]
Endocardite sur valves prothétiques > 12 mois après mise en place de la prothèse (tardif)	S. viridians et autres streptocoques, S. aureus, Entérocoques, Groupe HACEK¹	Idem que valves natives

¹ HACEK: acronyme pour Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter aphrophilus et Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
² Amoxicilline en perfusion continue : Dose de charge : 2 g en 30 minutes suivie d’une perfusion de 12 g/24h ³ Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 - 30 mg/kg puis 30 - 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L
*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)
⁴ Ne pas poursuivre la gentamicine au-delà de 72h – Evidence de faible niveau de preuve (4), bénéfice de la gentamicine en cas de couverture des BGN et en bithérapie sur l’entérocoque. Monitoring thérapeutique indispensable, en visant des taux plasmatiques de vallée < 1 µg/ml
⁵ Céfépime en perfusion continue : Dose de charge : 2g en 30 minutes, puis 2 g/12h - Monitoring thérapeutique recommandé

Traitement étiologique

En cas de résultats bactériologiques positifs, l’adaptation du traitement, son mode d’administration et sa durée se feront en concertation avec l’infectiologue de l’« Endocardite Team ».
En cas d’endocardite à hémoculture négative, il est recommandé d’établir le bilan complémentaire repris ci-dessus et de rediscuter de la prise en charge avec l’« Endocardite Team ».

Infection de matériel endovasculaire intracardiaque et extracardiaque

La qualité des prélèvements est essentielle (hémocultures obligatoires, voir “Quelques principes”).

Matériels intracardiaques : prothèses valvulaires (en ce compris les TAVI), pacemaker, défibrillateurs, ...
Matériels extracardiaques : pontages, stents, ...

Cela concerne, en général, des patients avec de nombreuses comorbidités, une mortalité élevée et une probabilité de chirurgie importante. Il est vivement conseillé de référer ce type de patients vers un centre avec une « Endocardite Team » complète (avec chirurgien cardiaque).

Les schémas des antibiotiques sont potentiellement différents, selon chaque situation clinique, et les durées des antibiothérapies sont souvent longues (≥ 6 semaines).

Péricardite

Quelques principes

La majorité des péricardites infectieuses sont d’origine virale et non bactérienne
En cas de péricardite purulente, un drainage chirurgical (en principe avant une antibiothérapie) est déterminant
En cas de péricardite réfractaire, et selon le contexte épidémiologique, envisager la tuberculose
En per opératoire, réaliser des prélèvements pour les examens suivants :

Chimie (protéines, LDH) et numération des leucocytes
Anatomopathologie
Microbiologie :

Cultures aérobie, anaérobie, fungique +/- mycobactérie
PCR 16s +/- PCR mycobactérie uniquement en cas de culture négative à 48h
En cas de volume de drainage suffisant (>2ml) :

Inoculer une partie du liquide péricardique dans un flacon d’hémoculture aérobie
Transférer le reste du prélèvement (min 2 ml) dans une seringue bouchée au laboratoire

En cas de faible volume de drainage (< 2ml) :

Prélèvement dans une seringue bouchée destinée au laboratoire

La durée de traitement usuelle d’une péricardite purulente est de 3 à 6 semaines, selon l’évolution clinique et les caractéristiques du patient

Prise en charge

Type	Germes	Traitement empirique
Péricardite purulente communautaire	S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, N. meningitis, Entérobactéries	Céfotaxime IV 2 g/8 h Ou Ceftriaxone IV 2g/24h Si allergie β-lact. : Moxifloxacine 400 mg/24 h
Péricardite purulente nosocomiale		Céfépime IV 2 g/8 h ou 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)¹ + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue² Si allergie β-lact. : Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue²

¹ Céfépime en perfusion continue : Dose de charge : 2g en 30 minutes, puis 2 g/12h – Monitoring thérapeutique recommandé
² Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 - 30 mg/kg puis 30 - 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L
*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)

Médiastinite

Quelques principes

Mise au point diagnostique par un scanner (cervico-)thoracique, idéalement avec produit de contraste
Bilan microbiologique avant l’instauration d’une antibiothérapie : prélever des hémocultures, effectuer 3 à 5 prélèvements profonds radioguidés ou chirurgicaux (liquides et tissus), et dans le cas où ceux-ci ne seraient pas possibles, effectuer 3 frottis superficiels au niveau de la cicatrice opératoire après désinfection cutanée.
La durée de traitement usuelle d’une médiastinite est de 2 à 6 semaines, selon l’évolution clinique et les caractéristiques du patient.
Un avis chirurgical est recommandé pour évaluer la nécessité d’une sanction chirurgicale thérapeutique (abcès, contrôle de la source, etc.)

Prise en charge

Type	Germes	Traitement empirique
Médiastinite sur perforation œsophagienne communautaire ou nosocomiale précoce (< 5 jours d’hospitalisation)	Flore oro-pharyngée	Amoxicilline-acide clavulanique IV 1g-200mg + Amoxicilline IV 1g/6h (simultanément)^1,2 Si allergie β-lact. : Moxifloxacine 400 mg/24 h
Médiastinite sur perforation œsophagienne nosocomiale tardive (> 5 jours d’hospitalisation)		Pipéracilline-tazobactam 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée) ou 4 g/6 h en 30 min (perfusion intermittente)² ± Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue^3,4 Si allergie β-lact. : Aztréonam IV 2 g/8 h + Métronidazole IV 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h ± Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue^3,4
Médiastinite descendante Extension d’une infection oropharyngée		Amoxicilline-acide clavulanique IV 1g-200mg + Amoxicilline IV 1g/6h (simultanément)^1,2 Si allergie β-lact. : Moxifloxacine 400 mg/24 h
Médiastinite post-chirurgie cardiaque⁵	Staphylocoques à coagulase négative, S.aureus, Entérobactéries	Céfépime IV 2 g/8 h ou 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue)^2,6 + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue^3,4 Si allergie β-lact. : Aztréonam IV 2 g/8 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue^3,4

¹ Cette association permet de donner des hautes doses d’amoxicilline sans dépasser la dose maximale de 1200 mg d’acide clavulanique par jour. Une alternative est l’utilisation de flacons d’Amoxicilline-acide clavulanique IV 2g-200mg /6h.
² Il n'existe pas de données scientifiques solides soutenant l’utilisation empirique des antifongiques, mais certains avis d’expert suggèrent l’utilisation d’antifongique chez les patients complexes et en cas d’infection sévère.
³ Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/12 h ; Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 - 30 mg/kg puis 30 - 40 mg/kg/24 h en 24 h. En cas de perfusion continue, viser des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20mg/L
*Dose de charge de … à faire couler en… (minimum 1 heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1 h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g)
⁴ Si portage MRSA ou sepsis (définition 2016)
⁵ Si sternite considérée, suivre les recommandations de traitement d’ostéites
⁶ Céfépime en perfusion continue : Dose de charge : 2g en 30 minutes, puis 2 g/12h – Monitoring thérapeutique recommandé

Références

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The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria, Clinical Infectious Diseases, 2023;77(4):518–26.
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