Infections de la peau et des tissus mous

Dernière mise à jour : janvier 2025


Définitions

INFECTIONS PURULENTES:

  • Abcès cutané = collection de pus dans le derme et l’hypoderme, souvent associé à une induration et un érythème.
  • Furoncle : infection du follicule pileux formant un abcès cutané par extension de la suppuration dans le derme et l’hypoderme.
  • Folliculite : inflammation et infection d’un follicule pileux restant superficielle, limitée à l’épiderme.

INFECTIONS NON-PURULENTES :

Dermohypodermite bactérienne non-nécrosante (= DHBNN)

  • Impétigo = infection superficielle, non folliculaire, de l’épiderme, responsable de lésions cutanées vésiculo-pustuleuses et secondairement croûteuses.
    • Ecthyma = forme chronique et creusante, atteignant le derme, de l’impétigo. Elle laisse place à une cicatrice résiduelle après guérison.
    • Erysipèle = infection du derme et de l’hypoderme (dermohypodermite), superficielle, bien démarquée avec bords surélevés.
    • Cellulite = infection du derme et de l’hypoderme (dermohypodermite), plus profonde, moins bien démarquée.

Dermohypodermite bactérienne nécrosante (DHBN) :

= DHB associée à la production d’endo- et d’exotoxines produisant une nécrose tissulaire, d’évolution souvent fulminante, associée à une morbi mortalité élevée.

Classification selon la profondeur d’extension :

  • Cellulite nécrosante = DHBN touchant le derme et l’hypoderme
    • Fasciite nécrosante = DHBN s’étendant aux fascias
    • Myosite nécrosante = DHBN s’étendant aux muscles

INFECTION SUR PIED DIABETIQUE

  • Infection de pied diabétique = DHB chez un patient diabétique, souffrant fréquemment d’une neuropathie et/ou d’une artérite des membres inférieurs. Celle-ci complique le plus souvent un ulcère, d’origine traumatique ou faisant suite à des microtraumatismes répétés.

INFECTION SUR PLAIES CHRONIQUES :

  • Une plaie chronique est considérée comme infectée lorsqu’il s’y associe :
    • Une dermohypodermite aigüe en contiguïté d’une plaie (placard inflammatoire fébrile péri-lésionnel)

ou

  • Un abcès ou une suppuration franche au sein de la plaie

INFECTION DE SITE OPERATOIRE

  • Infection de site opératoire (ISO) = toute infection des tissus cutanés survenant sur le site d’une incision chirurgicale, documentée par au moins un des éléments suivants :
    • Écoulement purulent de l’incision
    • Signes et symptômes locaux (douleur, sensibilité, gonflement, érythème)
  • ISO superficielle :
    • ISO concernant uniquement l’espace sous-cutané, entre la peau et le fascia musculaire sous-jacent,
  • ISO profonde :
    • ISO qui implique les tissus mous profonds (par exemple, le fascia et le muscle)

Remarques générales

Aspects diagnostiques

  • Lorsque des prélèvements microbiologiques locaux sont réalisés, il faut :
    • TOUJOURS éviter les écouvillonnages et privilégier les produits d’aspiration (ponction), même en très faible quantité, et les prélèvements tissulaires.
    • TOUJOURS préciser sur la prescription :
      • Le SITE anatomique
      • Le TYPE de lésions
      • Idéalement les expositions particulières (professionnelle, risque d’IST, baignades, contact avec des animaux, retour de voyage, …) et les caractéristiques éventuelles du patient (immunodéprimé, diabétique, …).
  • Lorsque des biopsies tissulaires sont réalisées :
    • Il ne faut JAMAIS FIXER les prélèvements de microbiologie au formol ! Utiliser uniquement quelques gouttes de liquide physiologique pour éviter la dessication.
    • Il peut être utile de réserver une biopsie pour l’anatomopathologie, à conserver dans le formol.
  • Modalités de réalisation des prélèvements :
    • Ponction de liquide à l’aiguille (abcès et infections purulentes) :
      • Nettoyer la peau.
      • Appliquer un désinfectant alcoolique et laisser sécher, minimum 30 secondes.
      • Ponction du liquide à l’aiguille, à conserver dans la seringue avec un bouchon (si possible, piquer à travers la peau saine).
    • Biopsie tissulaire :
      • Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés
      • Appliquer un désinfectant alcoolique et laisser sécher, minimum 30 secondes.
      • Rincer avec du liquide physiologique stérile
      • Réaliser une biopsie (ou cureter) en bordure active de lésion.
      • Placer l’échantillon au fond d’un flacon stérile. Ajouter quelques gouttes de liquide physiologique sur le prélèvement tissulaire pour éviter la dessication.
    • Si une biopsie/aspiration n’est pas réalisable, réaliser un frottis par écouvillonnage (frottis superficiel à proscrire !) :
      • Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, débrider les tissus nécrosés si nécessaire
      • Appliquer un désinfectant alcoolique et laisser sécher, minimum 30 secondes.
      • Rincer avec du liquide physiologique stérile
      • Ecouvillonner fermement (pour exprimer le liquide à l’intérieur de la plaie) sur une zone de 1 cm2 dans le lit de la plaie, en profondeur, pendant 5 secondes
  • Plaies traumatiques :
    • Les prélèvements réalisés dans les 48 premières heures suivant un trauma cutané sévère reflètent souvent le microbiote environnemental et sont peu représentatifs d’une infection ultérieure.
    • Sur des prélèvements réalisés immédiatement après débridement du site traumatique :
      • Considérer en priorité les pathogènes cutanés fréquents ;
      • N’orienter les recherches sur des germes spécifiques environnementaux que dans un deuxième temps, en cas d’expositions particulières (environnement aquatique, infection post-tatouage, etc.) ou de non-réponse au traitement initial (Aeromonas spp., germes non fermentants, Clostridium spp., Mycobactéries atypiques, …).

Facteurs de risques de bactéries (multi-)résistantes

  • Voir chapitre spécifique de l’Antibioguide

Posologies

  • Les posologies d’antibiotiques recommandées dans cet Antibioguide ne tiennent pas compte d’une éventuelle insuffisance rénale ou hépatique, qui justifieraient leur adaptation.

Infections purulentes (furoncles et abcès cutanés)

Définitions

  • Abcès cutané = collection de pus dans le derme et l’hypoderme, souvent associé à une induration et un érythème.
  • Furoncle : infection du follicule pileux formant un abcès cutané par extension de la suppuration dans le derme et l’hypoderme.
  • Folliculite : inflammation et infection d’un follicule pileux restant superficielle, limitée à l’épiderme.

Aspects diagnostiques

  • Réaliser un prélèvement diagnostique :
    • Furoncles : uniquement si :
      • Terrain à risque de complications : immunodéprimé, âge < 1 an, comorbidités (diabète, obésité, …)
      • Au retour de l’étranger (zones tropicales ou à haute prévalence de germes (multi-)résistants)
      • Furoncles à répétition : avis infectio pour la recherche d’exotoxines (leucocidine de Panton-Valentin – PVL)
    • Abcès : toujours, avant éventuelle antibiothérapie :
      • Réaliser un prélèvement de l’écoulement lors de la mise à plat.
      • Réaliser une ponction diagnostique du liquide de l’abcès, s’il n’y a pas de mise à plat.

Prise en charge

  • Furoncle :
    • Soins locaux, nettoyage quotidien et désinfection (+ mise à plat si volumineux).
    • Une antibiothérapie locale n’est PAS recommandée.
    • Une antibiothérapie systémique n’est PAS recommandée sauf si :
      • Aggravation des lésions malgré soins locaux ;
      • Développement d’une cellulite, d’une abcédation secondaire ou d’un sepsis.
  • Abcès :
    • La mise à plat chirurgicale de l’abcès (incision, drainage et méchage) constitue le pilier du traitement.
    • Une antibiothérapie se justifie en complément si au moins un des critères suivants est rencontré :
      • Abcès de > 5 cm, multiloculaire, ou abcès multiple
      • Zone avec drainage difficile (face, main, organes génitaux, péri-sphinctérien)
      • Signes d’infection systémique
      • Cellulite d’accompagnement (rougeur, chaleur et un œdème des téguments au-delà de la zone abcédée)
      • Absence de réponse clinique 48h après la mise à plat
      • Immunodépression
    • En cas de localisation périnéale, une consultation chirurgicale (urologie ou chirurgie digestive) est indispensable.
  • Dermohypodermite abcédée : cf DHBNN
  • Antibiothérapie recommandée :
Type Germes Traitement Durée
Abcès des membres et furoncles     Staphylococcus aureus (Streptocoques béta-hémolytiques) Après drainage et si indiqué :
Flucloxacilline
   PO : 1 g/6-8 h
   IV : 2 g/6 h
OU Céfazoline IV 1 g/8 h

Si allergie β-lact. :
Clindamycine1 PO/IV 600 mg/8 h
OU
Triméthoprime-sulfaméthoxazole2 PO/IV 8 mg/kg/24 h

Si risque de MRSA :
Minocycline 100 mg/12 h (1ère dose 200 mg) 		5 jours ; après drainage efficace  

Si pas d’amélioration à J5 : évaluer la nécessité d’un nouveau drainage  
Abcès du périnée, des organes génitaux, ou péri-anal  

! Si Gangène de Fournier : se référer au tableau relatif aux DHBN		 Flore polymicrobienne digestive     Amoxicilline/Acide clavulanique

  PO : 875 mg/8 h
  IV: 1 g/6 h
OU [Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole 3 PO (IV) 1500 mg/24 h]

Si allergie β-lact. :
[Fluoroquinolone 4 + Métronidazole 3 PO (IV) 1500 mg/24 h]

Si à risque de BGN multi-résistants :
Pipéracilline/Tazobactam 4 g/8 h en 4 h +/- Amikacine 25 – 30 mg/kg/24 h

Si risque de MRSA :
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)

1 Clindamycine : si obésité > 30 kg/m² : 900 mg/8 h

2 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (8 mg/kg/24 h de TMP, donc pour 80 kg) :

  • PO : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 800-160 mg, 2 comprimés (1600-320 mg)/12 h
    • IV : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 400-80 mg, 4 flacons (800-160 mg)/12 h

3 Préférer 1,5g/24h en une administration, et ne considérer la posologie de 500 mg/8 h que si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

4 Fluoroquinolone : Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h (ou IV 400 mg/8 h) OU Moxifloxacine PO (IV) 400 mg/24 h

Impétigo et ecthyma

Définition

  • Impetigo = infection superficielle, non folliculaire, de l’épiderme, responsable de lésions cutanées vésiculo-pustuleuses et secondairement croûteuses.
  • Ecthyma = forme chronique et creusante, atteignant le derme, de l’impétigo. Elle laisse place à une cicatrice résiduelle après guérison

Aspects diagnostiques

Dans un impétigo peu étendu et lors d’une première poussée, il est recommandé de ne PAS réaliser de prélèvement bactériologique.

Un prélèvement bactériologique des lésions d’impétigo actives (pus, liquide de bulle) est recommandé seulement pour les formes graves d’impétigo (rares) :

  • Ecthyma (forme nécrotique creusante)
  • Impétigo avec une surface cutanée atteinte > 2 % de la surface corporelle totale
  • Impétigo ayant plus de six lésions
  • Extension rapide des lésions

Prise en charge

  • Antibiothérapie topique ou systémique non recommandée dans l’impétigo, sauf dans les formes graves :
Type Germes Traitement Durée
Impetigo (forme grave) et ecthyma Staphylococcus aureus (Streptococcus pyogenes) Flucloxacilline 1 g/6-8 h PO

Si allergie β-lact. :
Triméthoprime-sulfaméthoxazole1 PO/IV 8 mg/kg/24 h

Si risque de MRSA :
Minocycline 100 mg/12 h (1ère dose 200 mg)
OU
Triméthoprime-sulfaméthoxazole1 PO/IV 8 mg/kg/24 h 		7 jours  

1 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (8 mg/kg/24 h de TMP, donc pour 80 kg) :

  • PO : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 800-160 mg, 2 comprimés (1600-320 mg)/12 h
    • IV : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 400-80 mg, 4 flacons (800-160 mg)/12 h

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante – Érysipèle et cellulite (dont cas particuliers : morsures, plaies telluriques, …)

Définitions

  • Erysipèle = infection du derme et de l’hypoderme (dermohypodermite), superficielle, bien démarquée avec bords surélevés.
  • Cellulite = infection du derme et de l’hypoderme (dermohypodermite), plus profonde, moins bien démarquée.

! L’érysipèle et la cellulite seront traitées de façon conjointe dans ce document.

Aspects diagnostiques

  • L’étendue de l’infection cutanée est un facteur clinique important, au diagnostic initial et pour le suivi de l’évolution de l’infection. Il est recommandé de marquer les pourtours de zone d’atteinte au marqueur chirurgical, voire de réaliser un suivi photographique (en respectant l’anonymat du patient et les règles RGPD).
  • Suspecter et écarter une DHB nécrosante (DHBN) : le diagnostic différentiel initial entre une DHB non-nécrosante (DHBNN) et une DHB nécrosante (DHBN) est difficile. Or la prise en charge chirurgicale précoce est primordiale dans les DHBN, car elle constitue le principal facteur de réduction de mortalité (jusque 50% de réduction de mortalité si chirurgie dans les 6h post admission).

Face à tout érysipèle/cellulite, l’hypothèse d’une DHBN doit donc être considérée.

==> En cas de diagnostic OU suspicion de DHBN : se référer à la section “6) DHBN”

  • Diagnostic différentiel des DHBNN : toute rougeur cutanée n’est pas un érysipèle/cellulite.

Il est important de considérer les diagnostics différentiels infectieux et non-infectieux (arthrite, eczéma, thrombose, dermite de stase, …)

  • Prélèvements microbiologiques :
    • La réalisation de frottis de peau/plaie ou d’hémocultures n’est PAS recommandée en routine pour une cellulite ou un érysipèle, sauf

 dans les cas suivants :

  • Effraction cutanée (morsures ou acquisition en milieu aquatique ou zones tropicales)
    • Patient immunodéprimé, neutropénique, …

Critères d’hospitalisation

  • Signes de gravité locaux ou généraux :
    • Signes systémiques d’infection
    • Sepsis ou choc septique/toxinique
    • Suspicion de DHBN
  • Topographie à risque de complication :
    • Atteinte faciale, particulièrement périorbitaire ou triangle naso-labial.
    • Atteinte cervicale/sous mandibulaire
  • Terrain à risque de complication ou comorbidités à risque de décompensation (immunodépression, diabète déséquilibré, insuffisance rénale sévère, …)
  • Evolution défavorable après 48-72h de traitement (hospitalisation secondaire)

Prise en charge

  • En cas de cellulite des membres inférieurs, outre l’antibiothérapie, il est indispensable d’associer les soins additionnels suivants :
    • Hygiène du membre, dont traitement des éventuelles mycoses interdigitales
    • Immobilisation et surélévation du membre infecté (avec thromboprophylaxie !)
    • Contention par bande Thuasne : pied + jambe durant la journée (! contre-indiqué si artériopathie sévère !)
  • En cas de morsure (humaine ou animale) ou de plaie avec souillure tellurique :
    • Vérifier le statut vaccinal antitétanique
    • Évaluer le risque de transmission HCV, HBV, HIV
    • Une antibiothérapie n’est pas recommandéesauf si :
      • Signe d’infection locale ou systémique
      • En prophylaxie secondaire si :
        • Immunodéprimé, asplénique, insuffisant hépatique
        • Délabrement, écrasement ou lésion pénétrante (périoste, capsule articulaire)
        • Œdème local (préexistant ou secondaire)
        • Morsure sur la main, face, proximité d’articulations
  • Antibiothérapies recommandées :
Type Germes Traitement Durée
Erysipèle et cellulite des membres       Streptococcus pyogenes (Groupe A) et autres Streptococques béta-hémolytiques ; Staphylococcus aureus   Flucloxacilline
    PO : 1 g/6-8 h
    IV : 2 g/6 h

OU Céfazoline IV 1 g/8 h

Si allergie β-lact. ou si risque de MRSA :
  • Si retour à domicile:
    Clindamycine1 PO/IV 600 mg/8 h
    OU
    Triméthoprime-sulfaméthoxazole2 PO/IV 8 mg/kg/24 h
  • Si hospitalisation :
    Vancomycine3  IV en perfusion intermittente ou continue
    OU
    Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)  
  5 jours   7-10 jours si pas de résolution des symptômes à J5
Erysipèle et cellulite de la face (triangle naso-labial ou péri-orbitale)   Staphylococcus aureus ; Streptococcus pyogenes (SGA) et autres Streptocoques béta-hémolytiques ; Germes anaérobes (Peptostreptococcus, Bacteroides spp, Fusobacterium) ; (H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae)   Amoxicilline/Acide clavulanique IV 1 g/6 h
OU [Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole 4 PO/IV 1500 mg/24 h]

Si allergie β-lact.:
Moxifloxacine PO 400 mg/24 h
OU
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)

Si risque de MRSA :
[Amoxicilline/Acide clavulanique IV 1 g/6 h
OU
[Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole4 PO/IV 1500 mg/24 h]
+ Vancomycine3 IV perfusion intermittente ou continue]   		7-10 jours
Sur morsures :   Voir Prise en charge – Humain : Streptocoques (béta-hémolytiques et groupe viridans) ; S.aureus, Eikenella spp ; Anaérobes : Prevotella spp ; Peptostreptococcus, Fusobacterium   – Chien et chat : S.aureus, Pasteurella (canis et multocida), Capnocytophaga (canimorsus) Bacteroïdes, Fusobacterium (Bartonella spp)   Amoxicilline/Acide clavulanique
   PO : 875 mg/8 h
   IV : 1 g/6 h

OU [Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole 4 PO/IV 1500 mg/24 h]

Si allergie β-lact.:
Moxifloxacine PO 400 mg/24 h
OU
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)		   Prophylaxie secondaire : 3-5 jours Cellulite : 7-10 jours
Sur plaies avec contamination environnementale tellurique   NB : vérifier la vaccination antitétanique   S.aureus ; Streptococques béta-hémolytiques ; Clostridium spp (dont C.tetani), Flore environnementale variée ; (Bacilles non fermentants) Amoxicilline/Acide clavulanique
   PO : 875 mg/8 h
   IV : 1 g/6 h

Si allergie β-lact.:
Moxifloxacine PO 400 mg/24 h OU Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)   		  7-10 jours
Sur plaies avec contamination environnementale aquatique S.aureus ; Streptococques béta-hémolytiques   Eau douce (lacs) : Aeromonas hydrophila   Eau de mer, eaux saumâtres (estuaires), contact avec crustacés (surtout si comorbidités ou immunodéprimés) : Vibrio vulnificus   Bithérapie :
[Doxycycline 100 mg/12 h (1ère dose 200 mg)
+
Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h (ou IV 400 mg/12 h)
OU
Ceftriaxone IV 2 g/24 h] 		  7-10 jours  
Associé à des injections IV (dont toxicomanie)     Streptococques béta-hémolytiques ;Staphylococcus aureus ; Polymicrobien Gram + (40%)   Voir : Erysipèle et cellulite des membres
Doppler au moindre doute de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’abcédation 		7-10 jours  
Erysipèle et cellulite chez patient immunodéprimé et/ou neutropénique Streptococcus pyogenes (Groupe A) et autres Streptococques béta-hémolytiques ; Staphylococcus aureus ; Entérobactéries ; (Pseudomonas aeruginosa) Amoxicilline/Acide clavulanique
   PO : 875 mg/8 h
   IV : 1 g/6 h

Ou Ceftriaxone IV 2 g/24 h

Si allergie β-lact.:
[Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h (ou IV 400 mg/8 h) + Vancomycine3 IV en perfusion intermittente ou continue]

Si risque de P.aeruginosa :
Pipéracilline/Tazobactam 4 g/8 h en 4 h
OU Céfépime 2 g/12 h en 12 h

Si risque d’ESBL
Méropénem 1-2 g/8 h en 3 h (perfusion prolongée)

Si risque de BGN-MDR (CPE, CRAB, CRPA):
Avis infectiologique indispensable.

Si risque de MRSA :
[Schéma approprié ci-dessus
+ Vancomycine3 IV en perfusion intermittente ou continue ] 		7-10 jours  

1 Clindamycine : si obésité > 30 kg/m² : 900 mg/8 h

2 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (8 mg/kg/24 h de TMP, donc pour 80 kg) :

  • PO : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 800-160 mg, 2 comprimés (1600-320 mg)/12 h
    • IV : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 400-80 mg, 4 flacons (800-160 mg)/12 h

3 Vancomycine :

  • Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg (max.3g) puis 15 – 20 mg/kg/8 – 12 h ;
    • Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg (max. 3g) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h
    • Dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre TDM)
    • En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L
    • Privilégier la perfusion continue en visant des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L.
      • Débit : au moins 30 min/500 mg. Exemples : 500 mg en 30 min ; 1 g en 60 min ; 1,5 g en 90 min ; 2 g en 120 min ; 2,5 g en 150 min ; 3 g en 180 min.

4 Préférer 1,5g/24h en une administration, et ne considérer la posologie de 500 mg/8 h que si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

Dermohypodermite bactérienne nécrosante (DHBN) dont fasciite nécrosante

Définition

  • = DHB associée à la production d’endo- et d’exotoxines produisant une nécrose tissulaire, d’évolution souvent fulminante, associée à une morbi-mortalité élevée.
  • Les DHBN regroupent les cellulites/fasciites/myosites nécrosantes et les gangrènes gazeuses et de Fournier. Cependant, les diverses classifications ont peu d’implication clinique et toutes les DHBN nécessitent une approche initiale similaire : identification rapide, débridement chirurgical précoce, antibiothérapie systémique et soins supportifs.

Aspects diagnostiques

  • AVIS CHIRURGICAL URGENT dès qu’une DHBN est évoquée (jusque 50% de réduction de mortalité si chirurgie dans les 6h post admission).
  • Les signes cliniques suivants doivent faire suspecter une DHBN :
    • Progression rapide
    • Signes locaux (d’apparition parfois tardive) :
      • Douleur disproportionnée à l’aspect clinique
      • Bulles, ecchymoses, décoloration, nécrose, …
      • Crépitations sous cutanées
      • Induration (“dureté de bois”), s’étendant au-delà de la zone superficielle
    • Toxicité systémique (fièvre élevée, confusion, choc)
  • La confirmation diagnostique se fait par :
    • Un Finger test : incision cutanée sous anesthésie locale et exploration des tissus sous cutanés au doigt (réalisé par un chirurgien ou un praticien expérimenté).
    • Exploration chirurgicale
  • Hémocultures :Dès que possible si le diagnostic est évoqué, même hors d’un pic fébrile, et si possible avant initiation de l’antibiothérapie
  • Examens complémentaires (CT-scanner) : utiles à la mise au point, mais ne doivent surtout pas retarder la chirurgie en cas de suspicion clinique.

Prise en charge

  • La prise en charge doit combiner :
    • Un débridement chirurgical précoce (dès que possible, idéalement dans les 6h suivant l’admission)
    • Une antibiothérapie empirique bactéricide à large spectre précoce, avec un antibiotique inhibant la synthèse de protéines de virulence streptococciques
    • Des soins supportifs agressifs
  • Avis infectiologique indispensable
  • L’antibiothérapie empirique initiale, à large spectre, sera ciblée et désescaladée dans un second temps, sur base des analyses microbiologiques initiales. L’utilisation d’un antibiotique avec effet anti-toxine (durant 72h) est recommandé car il améliore la survie.
  • Le bénéfice potentiel d’immunoglobulines IV non spécifiques (IVIG) a été évoqué dans la prise en charge des DHBN, pour neutraliser l’effet des toxines. Les données disponibles dans la littérature montrent des résultats variables. Dans ce contexte, aucune recommandation n’est émise quant à l’usage des IVIG.
  • Antibiothérapies recommandées :
Type Germes Traitement Durée
DHBN dont fasciite nécrosante des membres inférieurs et supérieurs

= fasciite nécrosante non-périnéale 		Streptococcus pyogenes (Groupe A) et autres streptocoques béta-hémolytiques ;
Staphylococcus aureus		 [Flucloxacilline IV 2 g/4 h
OU
Céfazoline IV 2 g/8 h

+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h]

Si allergie β-lact. ou si risque de MRSA :
[Vancomycine2 IV en perfusion intermittente ou continue
+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h] 		7-10 jours et jusqu’à :
– amélioration clinique,
– 48-72 h sans fièvre,
– plus de nécessité de nouveau débridement

Clindamycine: 3 jours
DHBN dont fasciite nécrosante périnéale (gangrène de Fournier)
ou post-opératoire
ou en cas de doute 		Clostridium perfringens Streptococcus pyogenes (SGA), autres streptocoques béta-hémolytiques,
S.aureus,
Entérobactéries,
Anaérobes 		[Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole 3 PO/IV 1500 mg/24 h
+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h]

Si allergie β-lact :
[Méropénem 1-2 g/8 h en 3 h (perfusion prolongée)
+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h]

Si risque de P.aeruginosa:
[Pipéracilline/Tazobactam IV 4 g/8 h en 4 h
OU
[Céfépime 2 g/12 h en 12 h + Métronidazole 3 PO/IV 1500 mg/24 h]

+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h]

Si risque d’ESBL :
[Méropénem 1-2 g/8 h en 3 h (perfusion prolongée)
+ Clindamycine1 IV 600-900 mg/8 h]

Si risque de BGN-MDR (CPE, CRAB, CRPA):
Avis infectiologique indispensable.

Si risque de MRSA :
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)
OU
[Ceftriaxone IV 2 g/24 h + Métronidazole 3 PO/IV 1500 mg/24 h + Linézolide 4 PO/IV 600 mg/12 h] 		  7-10 jours et jusqu’à :
– amélioration clinique,
– 48-72 h sans fièvre,
– plus de nécessité de nouveau débridement



Clindamycine: 3 jours  

1 Clindamycine : si obésité > 30 kg/m² : 900 mg/8 h

2 Vancomycine :

  • Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg (max.3g) puis 15 – 20 mg/kg/8 – 12 h ;
    • Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg (max. 3g) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h
    • Dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre TDM)
    • En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L
    • Privilégier la perfusion continue en visant des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L.
      • Débit : au moins 30 min/500 mg. Exemples : 500 mg en 30 min ; 1 g en 60 min ; 1,5 g en 90 min ; 2 g en 120 min ; 2,5 g en 150 min ; 3 g en 180 min.

3 Préférer 1,5g/24h en une administration, et ne considérer la posologie de 500 mg/8 h que si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

4 Linézolide: antibiotique avec effet anti-toxines et couverture MRSA. Peut être arrêté après 3 jours si MRSA non mis en évidence

Plaies chroniques

Définitions

  • Une plaie chronique est considérée comme infectée lorsqu’il s’y associe :
    • Une dermohypodermite aigüe en contiguïté d’une plaie (placard inflammatoire fébrile péri-lésionnel)

ou

  • Un abcès ou une suppuration franche au sein de la plaie

Aspects microbiologiques

  • La présence de bactéries sur une plaie (chronique ou non) est constante (colonisation bactérienne).
    • La réalisation d’un prélèvement bactériologique d’une plaie chronique n’est PAS recommandée (flore colonisation constante), EXCEPTE si signes d’infection auquel cas il faut réaliser un prélèvement avant toute antibiothérapie.

Prise en charge

  • Antibiothérapie systémique :
  • Une antibiothérapie systémique n’est pas recommandée sauf si :
    • Signes locaux ou systémiques d’infection
    • Ostéomyélite sous-jacente (le cas échéant, prise en charge multidisciplinaire, coordonnée par l’infectiologue)
  • Choix de l’antibiothérapie :
    • Infection bactérienne d’une plaie sans dermohypodermite ou suppuration franche d’accompagnement à cf. DHBNN
    • Dermohypodermite aiguë en contiguïté d’une plaie (placard inflammatoire fébrile péri-lésionnel) à cf. DHBNN
    • Abcès ou une suppuration franche au sein de la plaie à cf. Abcès.

Infection de pied diabétique

Définitions

  • Infection de pied diabétique = DHB chez un patient diabétique, souffrant fréquemment d’une neuropathie et/ou d’une artériopathie des membres inférieurs. Celle-ci complique le plus souvent un ulcère, d’origine traumatique ou faisant suite à des microtraumatismes répétés.

Aspects diagnostiques

  • Aspects cliniques :
    • La neuropathie et l’artériopathie doivent être activement recherchées (clinique et examens complémentaires) et prises en charge.
Grade 1 Absence de signe d’infection
Grade 2 Infection touchant peau et tissu sous-cutanés, définie par la présence de ≥ 2 des signes suivants :
  • Œdème ou induration
  • Rougeur (en cas de plaie : > 0.5 cm et < 2 cm autour des berges)
  • Douleur locale
  • Chaleur locale
  • Ecoulement purulent
Grade 3 Infection touchant tissus profonds, sans signe systémiques :
  • Absence de signe systémique
  • Et rougeur (> 2 cm autour de la plaie) + 1 des signes suivants :
    • Œdème
    • Douleur
    • Chaleur
    • Ecoulement
ET/OU atteinte des tissus profonds : arthrite septique, ostéomyélite, abcès, fasciite
Grade 4 Infection avec signes systémiques :
  • Infection comme définie au grade 2 ou 3
  • Et ≥ 1 des signes suivants :
    • Tachycardie > 90 bpm
    • Tachypnée > 20 cycles/min
    • Température > 38°C ou <36°C
    • PaCO2 < 32 mmHg
    • GB > 12.000/mm3
    • 10 % de formes leucocytaires immatures
  • Aspects microbiologiques :
    • Des prélèvements microbiologiques locaux ne sont pas recommandés sauf dans les cas suivants :
      • Infection de grade 2 ayant eu une antibiothérapie récente (3 mois)
      • Infection de grade 3 ou 4

Prise en charge

  • Critères d’hospitalisation :
    • Recommandée si infection de grade 4 ou grade 3 avec artériopathie
    • A envisager si infection de grade 2 et 3 sans artériopathie n’évoluant pas favorablement avec un traitement optimal ambulatoire
  • La prise en charge précoce et efficace de l’artériopathie est indispensable, car associée à un meilleur pronostic de morbi-mortalité.
  • Antibiothérapies recommandées :
Grades   Germes Traitement Durée
Grade 2   Absence d’antibiothérapie récente (< 3 mois)   S.aureus ; Streptococques béta-hémolytiques Flucloxacilline
    PO : 1 g/6-8 h
    IV : 2 g/6 h
OU Céfazoline IV 1 g/8 h

Si allergie β-lact. ou si risque de MRSA:
Minocycline 100 mg/12 h  (1ère dose 200 mg)
OU
Triméthoprime-sulfaméthoxazole1 PO/IV 8 mg/kg/24 h
OU
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg) 		7-10 jours
Antibiothérapie récente (< 3 mois) S.aureus ; Streptococques béta-hémolytiques ; Entérobactéries Amoxicilline/Acide clavulanique :
   PO : 875 mg/8 h
   IV: 1 g/6 h OU Ceftriaxone IV 2 g/24 h

Si allergie β-lact ou si à risque de MRSA :
Triméthoprime-sulfaméthoxazole1 PO/IV 8 mg/kg/24 h
OU
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg) 		7-10 jours
Grade 3 ou grade 4 Absence d’antibiothérapie récente (< 3 mois)   S.aureus ; Streptococques béta-hémolytiques ; Entérobactérales   Amoxicilline/Acide clavulanique :
   PO : 875 mg/8 h
   IV: 1 g/6 h OU
Ceftriaxone IV 2 g/24 h

Si allergie β-lact.ou si risque de MRSA:
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)
OU
[Aztreonam 1-2 g/6 h + Vancomycine2 IV en perfusion intermittente ou continue]   		7-10 jours
Si à risque de BGN multi-R   Pipéracilline/Tazobactam 4 g/8 h en 4 h
OU
Céfépime 2 g/12 h en 12 h
+/- Amikacine 25 – 30 mg/kg/24 h (si sepsis ou choc septique) 		7-10 jours
Si ischémie aigue ou signes de DHBN (nécrose, développement de bulles de gaz)   Voir section “6) DHBN”      

1 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (8 mg/kg/24h de TMP, donc pour 80 kg) :

  • PO : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 800-160 mg, 2 comprimés (1600-320 mg)/12 h
    • IV : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 400-80 mg, 4 flacons (800-160 mg)/12 h

2 Vancomycine :

  • Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg (max.3g) puis 15 – 20 mg/kg/8 – 12 h ;
    • Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg (max. 3g) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h
    • Dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre TDM)
    • En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L
    • Privilégier la perfusion continue en visant des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L.
      • Débit : au moins 30 min/500 mg. Exemples : 500 mg en 30 min ; 1 g en 60 min ; 1,5 g en 90 min ; 2 g en 120 min ; 2,5 g en 150 min ; 3 g en 180 min.

Infection de site opératoire sans matériel prothétique

Définitions

  • Infection de site opératoire (ISO) = toute infection des tissus cutanés survenant sur le site d’une incision chirurgicale, documentée par au moins un des éléments suivants :
    • Écoulement purulent de l’incision
    • Signes et symptômes locaux (douleur, sensibilité, gonflement, érythème)
  • ISO superficielle :
    • ISO concernant uniquement l’espace sous-cutané, entre la peau et le fascia musculaire sous-jacent,
  • ISO profonde :
    • ISO qui implique les tissus mous profonds (par exemple, le fascia et le muscle)
  • Classification d’Altemeier :
Chirurgie propre Chirurgie propre-contaminée Chirurgie contaminée Chirurgie sale ou infectée
  • Intervention sur une zone normalement stérile.
  • La peau est primitivement intacte. Si on met en place un drainage, ce doit être un système clos.
  • Pas d’ouverture des tractus digestif, respiratoire, urogénital ou oropharyngé.
  • Pas de rupture des techniques d’asepsie.
  • Intervention accompagnée d’ouverture des tractus digestif, respiratoire ou urogénital.
  • Conditions techniques bien contrôlées et sans contamination inhabituelle (urines stériles, bile non infectée).
  • Pas de rupture importante dans les techniques d’asepsie.
  • Intervention avec rupture importante de l’asepsie.
  • Contamination massive par le contenu du tube digestif.
  • Ouverture du tractus urogénital ou biliaire en présence d’une infection urinaire ou biliaire.
  • Plaie traumatique récente (moins de 4 heures).
  • Intervention sur une zone contenant du pus, des corps étrangers, des fèces.
  • Perforation de viscères.
  • Plaie traumatique ancienne (datant de plus de 4 heures).

Aspects microbiologiques

  • Réaliser des prélèvements microbiologiques
    • Éviter les écouvillonnages et privilégier les produits d’aspiration (ponction), même en très faible quantité, et les prélèvements tissulaires.
    • Préciser sur la prescription :
      • Le SITE anatomique
      • Le TYPE de lésions
    • Prélèvement profond : suivre les résultats jusqu’à 7 à 14 jours (cultures prolongées)

Prise en charge

  • Avis chirurgical obligatoire
  • L’antibiothérapie n’est pas toujoursindiquée
    • Une rougeur isolée de la cicatrice peut être présente. Celle-ci est souvent due à une origine non bactérienne et se résout souvent spontanément sans antibiothérapie.

Le tableau ci-dessous ne reprend que la prise en charge des ISO précoces (≤ 5 jours). En cas d’ISO tardive (> 5 jours), avis infectiologique indispensable.

  • Les ISO surviennent rarement au cours des 48 premières heures suivant l’intervention chirurgicale. En cas de fièvre survenant < 48h, rechercher une cause non infectieuse (exemple: TVP, embolie pulmonaire, hématome,…)
Type Germes Traitement Durée
Infection de site opératoire sur chirurgie propre ET du tronc, de la tête, du cou, des extrémités (hors abdomen, creux inguinaux, périnée, et du tractus génito-urinaire)   S.aureus,
Streptococcus pyogenes (Groupe A)		 Flucloxacilline
    PO : 1 g /6-8 h
    IV : 2 g/6 h
OU Céfazoline IV 1g/8 h

Si allergie β-lact. ou si risque de MRSA : Clindamycine1 PO/IV 600 mg/8 h
OU
Triméthoprime-sulfaméthoxazole2 PO/IV 8 mg/kg/24 h
OU
Vancomycine3 IV en perfusion intermittente ou continue 		5 jours  
Infection de site opératoire sur chirurgie contaminée ou propre contaminée ou sale-infectée ou de l’abdomen, des creux inguinaux, du périnée, ou du tractus génito-urinaire S.aureus, Streptocoques, Entérobactéries, Anaérobes   Amoxicilline- acide clavulanique
    PO : 875mg/8 h
    IV : 1 g/6 h

OU [Ceftriaxone IV 2g/24 h + Métronidazole4 PO (IV) 1500 mg/24 h]

Si allergie β-lact :
[Fluoroquinolone5 + Métronidazole 4 PO (IV) 1500 mg/24 h]
OU
Tigécycline 50 mg/12 h (1ère dose 100 mg)

1 Clindamycine : si obésité > 30 kg/m² : 900 mg/8 h

2 Triméthoprime-sulfaméthoxazole (8 mg/kg/24h de TMP, donc pour 80 kg) :

  • PO : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 800-160 mg, 2 comprimés (1600-320 mg)/12 h
    • IV : Triméthoprime-sulfaméthoxazole 400-80 mg, 4 flacons (800-160 mg)/12 h

3 Vancomycine :

  • Perfusion intermittente : dose de charge*: 25 – 30 mg/kg (max.3g) puis 15 – 20 mg/kg/8 – 12 h ;
    • Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge* : 25 – 30 mg/kg (max. 3g) puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h
    • Dosage sanguin recommandé dans les deux cas (cf. chapitre TDM)
    • En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L
    • Privilégier la perfusion continue en visant des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L.
      • Débit : au moins 30 min/500 mg. Exemples : 500 mg en 30 min ; 1 g en 60 min ; 1,5 g en 90 min ; 2 g en 120 min ; 2,5 g en 150 min ; 3 g en 180 min.

4 Préférer 1,5g/24h en une administration, et ne considérer la posologie de 500 mg/8 h que si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.

5 Fluoroquinolone : Ciprofloxacine PO 750 mg/12 h (ou IV 400 mg/8 h) OU Moxifloxacine PO (IV) 400 mg/24 h

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