Infections urogénitales & IST

Dernière mise à jour : mardi 21 novembre 2023



Quelques principes

Avant tout, il est important d’aborder les facteurs de risque liés aux infections sexuellement transmissibles (IST) avec tout patient présentant une clinique compatible chez un patient sexuellement actif : par exemplen un patient présentant une orchite ou encore une patiente présentant des douleurs abdominales chroniques.

Dans le cadre de tout diagnostic d’IST, il est recommandé de rechercher les autres IST :

  • VIH
  • Syphilis
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Hépatites B et C – voire hépatite A si patient masculin ayant des rapports homosexuels (HSH = hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes).

Pour appel, le VIH et les hépatites B et C sont transmissibles par voie sexuelle lors de pénétration (presque exclusivement) alors que la syphilis, le Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, l’hépatite A, le papillomavirus et l’Herpes sont transmissibles également lors de rapports bucco-génitaux.

Tout diagnostic d’IST doit également mener au dépistage des partenaires sexuels des 3 derniers mois minimum (voire des 12 derniers mois, en cas de syphilis). Le patient peut prévenir de manière anonyme ses partenaires via le système de signalement proposé par le site https://depistage.be/envoyer-un-sms/

En cours de traitement pour une IST, il est recommandé au patient de se protéger lors des rapports sexuels jusqu’à 7 jours après la fin de son traitement et jusqu’à ce qu’il soit asymptomatique.

A titre informatif, le tableau ci-dessous reprend les différents modes de transmission des principales IST.

Tableau récapitulatif des pratiques à risques pour chaque Infection Sexuellement Transmissible (IST)
  • * Human PapillomaVirus
  • ** Lors de rapports sexuels non protégés et/ou traumatiques incluant la présence de sang (fisting, règles, lésions, etc.)
  • *** La personne faisant la fellation court un risque faible si elle reçoit du sperme en bouche et que ses muqueuses sont abîmées

Méthode diagnostique

Délai de dépistage des IST

Herpès * : Le diagnostic de l’herpès est possible uniquement en cas de symptômes.

HPV ** Concernant le papillomavirus : l’apparition des symptômes peut se faire des mois, voire des années après la première contamination ! En Belgique, un frottis de dépistage du col de l’utérus est recommandé et remboursé tous les trois ans de 25 à 64 ans. Pour l’utérus, si le/la gynécologue fait systématiquement un frottis si il/elle constate des lésions ou s’il / elle constate des lésions. Pour l’anus et le pénis, un dépistage ne sera fait qu’en cas de symptômes apparents.

Il faut toujours privilégier la méthode directe (culture, PCR) lorsqu’elle est disponible et contributive sur la méthode indirecte (sérologie).

Gonocoque et Chlamydia

  • Méthode directe :

    • Culture bactériologique non réalisable (Chlamydia) ou peu sensible (gonocoque).
    • Indication de réaliser une PCR soit sur urines « premier jet » chez l’homme, soit sur frottis ou auto-frottis vaginal chez la femme. L’analyse est également réalisable sur le frottis cervical utérin et sur le frottis rectal. Il faut utiliser les frottis spécifiques pour les gonocoques et Chlamydia trachomatis. Afin de limiter les coûts, les prélèvements sont à pooler c’est-à-dire rassembler les différents prélèvements dans un même contenant (par exemple dans le cadre de rapport HSH : mettre les deux frottis pharyngé et rectal, et l’échantillon d’urine dans un même tube de frottis).
  • Méthode indirecte : dans le cas d’infection pour laquelle un diagnostic par méthode direct est difficile à obtenir ou non contributif (infection chronique profonde pelvienne, arthrite, bilan d’infertilité), recommandation de réaliser la sérologie Chlamydia trachomatis (IgA et IgG).

Herpes Simplex Virus (HSV)

  • Méthode directe : Recherche antigénique ou PCR - frottis sur lésions vésiculeuses quelques soit le site (buccal, pharyngé, labial, rectal, génital). Il faut utiliser le frottis bactériologique classique (rose SWAB).

  • Méthode indirecte : la sérologie (IgG) permet de confirmer une immunisation antérieure. Dans de rares cas, elle permet de confirmer un diagnostic de primo-infection (IgM et IgG, sur 2 sérums prélevés à 15 jours d’intervalle).

Syphilis

  • Clinique : chancre de syphilis primaire, rash de syphilis secondaire.

  • Méthode directe : examen direct non réalisable (non contributif), tréponèmes non cultivables. PCR à discuter avec l’infectiologue ou le microbiologiste, utile uniquement en phase pré-sérologique ou pour le diagnostic d’une syphilis congénitale.

  • Méthode indirecte : la sérologie est la méthode de diagnostic de choix : test de dépistage (dosage combiné des IgM et des IgG), à confirmer avec le dosage du VDRL et du TPPA si le résultat du test de dépistage est positif. Attention dans le cadre d’une syphilis primaire, la fenêtre sérologique de 8 à 10 jours (voire plus) est à considérer.

Prise en charge

Traitement ciblé

Germes Traitement Durée
Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxone IV ou IM 1 g/24h Cervicite, urétrite, proctite : 7 j
Orchite-épididymite : 10 j
Prostatite : 21 j
Chlamydia trachomatis Doxycycline PO 100 mg/12h 1 Cervicite, urétrite, proctite : 7 j
Orchite-épididymite : 10 j
Prostatite : 21 j
Lymphogranulome vénérien (LGV) : 21 j
Trichomonas vaginalis Métronidazole 500mg /12h 7 j
Mycoplasma genitalium 2 Schéma séquentiel :
Doxycycline PO 100 mg/12h 3
suivi par
Moxifloxacine 400mg/24h 3
7 j
Herpes Simplex Virus Primo-infection :
Aciclovir 400 mg/8h
ou
Valaciclovir 1 g/12h
7 à 10 j 4
Traitement des récidives :
Aciclovir 800 mg/8h
ou
Valaciclovir 500 mg/12h
2 j
Prévention des récidives :
Avis infectiologique
3 j
  1. Prise en position assise en évitant de se coucher dans les 30 minutes suivant la prise ; effet secondaire : Photosensibilité !
  2. Mycoplasma genitalium n’est pas à rechercher d’emblée mais uniquement en cas de symptomatologie évocatrice !
  3. En cas d’échec de traitement, solliciter l’avis d’un infectiologue afin de rechercher la résistance aux macrolides ou aux quinolones.
  4. Antiviraux à débuter dès que possible et au maximum dans les 72h après l’apparition de lésions.

Traitement ciblé Syphilis

  • Syphilis primaire : chancre génito-anal (ulcère anorectal).
  • Syphilis secondaire : dissémination systémique avec lésions diffuses de l’épiderme et diverses manifestations aiguës possibles dans plusieurs organes.
  • Syphilis tertiaire : lésions cutanées de type nodules, plaques ou ulcères, syphilis cardiovasculaire.
  • Syphilis latente : sérologie positive tandis que le patient ne remarque pas (ou plus) de symptômes.
    • Syphilis latente « précoce » : qui est restée sans traitement pendant moins d’un an.
    • Syphilis latente « tardive » : qui est restée sans traitement pendant plus d’un an ou qui est d’une durée inconnue
Germe Traitement Durée
Treponema pallidum Syphilis primaire, secondaire et latente précoce :
Benzylpénicilline benzathine 2,4 millions UI 1 en IM (dose unique)
/
Syphilis latente tardive et tertiaire :
Benzylpénicilline benzathine 2,4 millions UI 1 en IM
à J0, J7, J14
Neurosyphilis :
Benzylpénicilline sodique 18 à 24 millions UI en IV
10 à 14 j
  1. Dose totale à diviser et à administrer en 2 endroits différents. Comme les injections de pénicilline sont très douloureuses, le solvant à utiliser est la lidocaïne 2% 2ml.

Traitement empirique

!!! Si impossibilité de diagnostic ou de traitement ciblé, alors considérer un traitement empirique !!!

Type Germes Traitement Durée
Salpingite et abcès tubo-ovarien 1

(= PID : Pelvic Inflammatory Disease)
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • enterobactéries
  • anaérobes
Traitement hospitalier :
Ceftriaxone IV ou IM 2 g/24 h
+ Doxycycline PO 100 mg/12 h
± Métronidazole PO 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2, 3
14 j 4, 5
Traitement ambulatoire :
Ceftriaxone IM 1 g en dose unique
+ Doxycycline PO 100 mg/12 h
± Métronidazole PO 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h 2, 3
/
14 j
14 j
Cervicite
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Trichomonas vaginalis
Ceftriaxone IM ou IV 1 g en dose unique
+
[Azithromycine PO 1 g en dose unique
ou Doxycycline PO 100mg/12 h 6]
/

/
7 j
Urétrite, proctite
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxone 1 g en dose unique
+
[ Doxycycline PO 100 mg/12 h]
/

7 j
Orchi-épididymite 7
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Entérobactéries
  • Autres germes urinaires
Sexuellement acquis :
Ceftriaxone IM ou IV 1 g en dose unique
+
Doxycycline PO 100 mg/12 h

/

10 j
Non sexuellement acquis :
• Traitement hospitalier :
Ceftriaxone IV ou IM 2 g/24 h


• Traitement ambulatoire :
Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h
ou
SMX/TMP PO 800 mg/160 mg/12 h


10 j



10 j

10 - 14 j
Rectite, proctite 1,8
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Herpès
  • Syphilis
Ceftriaxone IM ou IV 1 g en dose unique
+
[ Doxycycline PO 100 mg/12 h]
±
Aciclovir PO 400 mg/8 h 9
/

7 j 10

7 - 10 j
  1. Si dispositif intra-utérin : retrait.
  2. Prescrire Métronidazole en cas d’abcès, de Trichomonas à la culture ou d’histoire d’instrumentalisation gynécologique.
  3. Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.
  4. Ne pas poursuivre le traitement par ceftriaxone au-delà de 24h après un drainage chirurgical et en cas d’absence d’entérobactérie dans les prélèvements per-opératoires
  5. Ne pas poursuivre le traitement par métronidazole au-delà de 24h après un drainage chirurgical et en cas d’absence Trichomonas vaginalis ou anaérobe dans les prélèvements per-opératoires
  6. Chez la femme enceinte, il est préférable d’opter pour un traitement par azithromycine. Cependant, en cas de symptomatologie persistante après un traitement par azithomycine, il convient de référer la patiente chez un spécialiste afin de discuter le recours à un traitement par doxycycline(1,3)
  7. Nécessité d’une culture urinaire classique en plus d’une PCR, en particulier en cas d’acquisition non sexuelle.
  8. Anuscopie avec recherche gonocoque et PCR Chlamydia et Gonocoque.
  9. Si Antigène ou PCR HSV positive.
  10. Si Chlamydia trachomatis L1, L2 ou L3 alors traitement de 21 jours.

Rapports sexuels à risque

Quelques principes

Lorsque l’on parle de rapport sexuel à risque, il est nécessaire de différencier le risque d’acquisition du VIH du risque d’acquisition de l’Hépatite B et des autres IST.

Les modes de transmission des différentes IST ne sont pas identiques. Il est important de s’intéresser également au profil d’activités sexuelles du partenaire.

Les IST sont fréquemment asymptomatiques.

Pour certaines IST, il existe un traitement prophylactique afin de limiter le risque d’acquisition (voir ci-dessous).

VIH

Conditions de délivrance du traitement antirétroviral

En tant que Centre de Référence Sida, le CHU de Liège a la possibilité de proposer une prophylaxie post-exposition au VIH aux patients ayant eu des rapports sexuels non protégés « à risques ». L’initiation d’une prophylaxie post-exposition doit être réalisée le plus rapidement possible après l’exposition (dans les 24 heures préférentiellement et jusqu’à 72 heures).

Un dossier TPE (traitement post-exposition) doit être généré dans OMNIPRO et complété par le médecin prenant en charge le patient aux urgences. Le risque est évalué au cas par cas en fonction des critères suivants :

  • nature du rapport
  • statut VIH de la personne source et/ou appartenance à un groupe à risque d’acquisition du VIH Le tableau ci-dessous reprend toutes les situations.
VIH positif avec charge virale non connue/détectable VIH positif, traité, avec charge virale < 200 copies/ml depuis > 6 mois Statut VIH non connu, groupe à prévalence élevée 2 ou originaire d’une zone à haut risque 3 Statut VIH non connu, groupe à prévalence faible 2 ou originaire d’une zone à faible risque 3 Viol (sauf si utilisation de préservatif ou violeur avec statut VIH négatif récent et prouvé)
Rapport anal réceptif Recommandé Non recommandé 1 Recommandé Non recommandé Recommandé
Rapport anal insertif Recommandé Non recommandé Considéré Non recommandé Non applicable
Rapport vaginal réceptif Recommandé Non recommandé Considéré Non recommandé Considéré
Rapport vaginal insertif Recommandé Non recommandé Considéré Non recommandé Non applicable
Fellation avec éjaculation Non recommandé 4 Non recommandé Non recommandé 4 Non recommandé Non recommandé 4
Fellation sans éjaculation Non recommandé 4 Non recommandé Non recommandé 4 Non recommandé Non recommandé 4
Partage ou utilisation de matériel d'injection Recommandé Considéré Recommandé Non recommandé
  1. Idéalement, personne source avec charge virale indétectable prouvée et maintenue (> 6 mois)
  2. Groupe à prévalence élevée : hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH ou MSM), hommes bisexuels, usagers de drogues injectables, travailleurs du sexe, hétérosexuels multipartenaires, (anciens) prisonniers.
  3. Zone à haut risque: personne originaire d’une région où la prévalence de l’infection VIH > 1 % (UNAIDS Gap report)
  4. Envisager en cas de facteurs augmentant le risque de transmission : taux élevé de la charge virale du partenaire source, saignement, IST ou ulcération associée…

Traitement antirétroviral

Un traitement de 28 jours est nécessaire. La première dose doit être prise le plus rapidement possiblement sur place.

Circonstance Traitement Modalités de prise Durée
Pour tout patient
(y compris femme enceinte)
Emtricitabine 200 mg/ténofovir disoproxil 245 mg
1 comprimé/24 h
+
Isenstress© (raltégravir) 600mg 2 comprimés/24h
  • Insister sur l’intervalle de prise : toutes les 24 h
  • Prise avec nourriture
28 jours
Interactions médicamenteuses Avis infectiologue recommandé
Interactions médicamenteuses à évaluer au cas par cas (www.hiv-druginteractions.org) :
Interactions with Entry & Integrase Inhibitors, consulté en mai 2019.

Hépatites

Hépatite A : dans le cadre de rapport HSH, risque de transmission de l’hépatite A. Toutefois, pas de recommandation de prophylaxie post-exposition en 2019. Il existe cependant une recommandation internationale de vacciner la population HSH en routine. Ceci pourrait se faire dans le cadre du suivi.

Hépatite B : interroger le patient sur son statut vaccinal anti-HBV :

  • Si non vacciné : 1ère dose Engerix B-20® (idéalement à administrer aux Urgences)
  • Si patient ignore son statut vaccinal : dosage Ac anti-HBS (délai de 7 jours pour débuter vaccination)
  • Si patient pense être vacciné mais immunité non prouvée : dosage Ac anti-HBS (délai de 7 jours pour débuter vaccination)

Hépatite C : pas de prophylaxie.

Gonocoque et Chlamydia

Réaliser un frottis de dépistage en fonction du type de rapport (gorge, rectum, urines, etc.) à faire minimum 14 jours après le risque.

Autres IST

Pas de prophylaxie. Le suivi sera discuté avec le médecin du Centre de Référence (cf. ci-dessous).

Suivi

Suivi d’éradication : uniquement chez la femme enceinte après 4 semaines ou en cas de persistance de symptômes au-delà de 4 semaines. Il est important de vérifier l’anamnèse du patient pour évaluer s’il s’agit d’un échec du traitement ou d’une réinfection.

  • En cas de symptômes persistants :

    • Vérifier que le traitement a bien été pris par le patient
    • En cas d’échec du traitement, rechercher des résistances des pathogènes aux traitements
    • Effectuer les tests diagnostics sur des pathogènes plus rares : Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum
  • Suivi afin de détecter une réinfection : Chez les patients à risque d’une nouvelle exposition à une IST, il est nécessaire d’effectuer un recontrôle au minimum 3 mois plus tard.

Hépatite B : Si le patient est immunisé contre l’hépatite B (= présence d’anticorps Anti-Hbs), ne pas refaire de sérologie de contrôle !

Hépatite C : Si le patient a déjà été positif pour l’hépatite C, ne pas refaire une sérologie.

Syphilis : Importance de faire le suivi dans le même laboratoire. Le TPHA reste positif à vie, avec des fluctuations qui ne sont pas corrélées à une réinfection. Le suivi d’une éradication et d’une éventuelle réinfection doit se faire via le VDRL. En cas de décroissance moindre qu’un facteur 4 en un an (= décroissance du VDRL de 32 à 8), il est recommandé de consulter un infectiologue.

Dépistage et traitement du (des) partenaire(s) sexuel(s) : Idéalement, avant de commencer le traitement, le(s) partenaire(s) sexuel(s) devrait (devraient) d’abord subir un test de dépistage des IST. Si cela n’est pas possible, le traitement peut également être instauré empiriquement sur la base de l’infection constatée dans le « cas index » (traitement « épidémiologique »)

Cas particuliers

Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum ne sont pas à rechercher d’emblée mais uniquement en cas de symptomatologie évocatrice.

Références

  1. Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. Vol. 327, Jama. 2022. 870–871 p.
  2. https://depistage.be/
  3. https://www.lecrat.fr/