Infections urogénitales & IST

Dernière mise à jour : 19 avril 2024

Infections urogénitales

Quelques principes

Avant tout, il est important d’aborder les facteurs de risque liés aux infections sexuellement transmissibles (IST) avec tout patient présentant une clinique compatible chez un patient sexuellement actif : p.ex. un patient présentant une orchite, des plaintes anales (écoulement, sang, douleurs) ou encore une patiente présentant des douleurs abdominales chroniques.

Dans le cadre de tout diagnostic d’IST, il est recommandé de rechercher les autres IST :

VIH
Syphilis
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Hépatites B et C – voire hépatite A si patient masculin ayant des rapports homosexuels (HSH = hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes).

Pour appel, le VIH et les hépatites B et C sont transmissibles par voie sexuelle lors de pénétration (presque exclusivement) alors que la syphilis, le Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, l’hépatite A, le papillomavirus et l’Herpes sont transmissibles également lors de rapports bucco-génitaux.

Tout diagnostic d’IST doit également mener au dépistage des partenaires sexuels des 3 derniers mois minimum (voire des 12 derniers mois, en cas de syphilis). Le patient peut prévenir de manière anonyme ses partenaires via le système de signalement proposé par le site https://depistage.be/envoyer-un-sms/

En cours de traitement pour une IST, il est recommandé au patient de se protéger lors des rapports sexuels jusqu’à 7 jours après la fin de son traitement et jusqu’à ce qu’il soit asymptomatique.

A titre informatif, le tableau ci-dessous reprend les différents modes de transmission des principales IST.

Tableau récapitulatif des pratiques à risques pour chaque Infection Sexuellement Transmissible (IST)

* Human PapillomaVirus
** Lors de rapports sexuels non protégés et/ou traumatiques incluant la présence de sang (fisting, règles, lésions, etc.)
*** La personne faisant la fellation court un risque faible si elle reçoit du sperme en bouche et que ses muqueuses sont abîmées

Méthode diagnostique

Consultation en infectiologie à envisager pour tout patient avec une IST, d’autant plus en cas d’échec de traitement ou d’infections multiples

Agent pathogène	Test recommandé	Type de prélèvement / matrice	Fenêtre de détection	Répétition	Commentaires
Chlamydia trachomatis	PCR	Homme : Urine 1^er jet, frottis urétral, pool (= urine + frottis de gorge + frottis rectal dans le même tube, par le préleveur ou par le laboratoire) Femme : Auto-frottis vaginal, frottis vaginal ou cervical	Détectable au bout de 48h mais la période détection optimale est de 2 semaines	Si persistance des symptômes, suspicion d’une réinfection ou d’une mauvaise compliance : 4 semaines après la fin du traitement ¹ (attendre min 14 j)	Sérologie non indiquée Dépistage : PCR combinée Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae : 48h après contact à risque Suivi (si indiqué) : PCR Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae seulement l’agent pathogène positif Remboursement : 2 dépistages par an 2 suivis si PCR positive/an
Neisseria gonorrhoeae	PCR Culture : en cas d’échec thérapeutique ²		48 heures	Si persistance des symptômes, suspicion d’une réinfection ou d’une mauvaise compliance : Culture à 14 j après la fin du traitement
Treponema pallidum	Sérologie	Sérum	6 semaines	À 6 semaines du risque si dépistage négatif Syphilis primaire (chancre) : Réévaluation clinique et sérologique à 6 semaines, 3, 6 et 12 mois après le traitement ou jusqu’à négativation. Syphilis secondaire, tertiaire & latente : Réévaluation clinique et sérologique à 3, 6, 12 et 24 mois après traitement ou jusqu’à négativation. Attention : suivi de l’évolution du titre VDRL/RPR par sérologie à effectuer dans le même laboratoire	La majorité des personnes infectées vont garder des test tréponémiques (TPPA/TPHA) positifs toute leur vie, même après traitement efficace. La réponse au traitement est évaluée via le titre de la sérologie non tréponémique (VDRL/RPR) : → Diminution de 4x le titre de RPR/VDRL initial, équivalent à un changement de deux dilutions (par exemple, de 1:32 à 1:8 ou de 1:16 à 1:4), est considérée comme une réponse sérologique adéquate. → Si signes ou symptômes persistants ou récurrents ou titre de RPR/VDRL qui se re-majore: possible réinfection ou échec thérapeutique
Hepatitis B virus (HBV)	Sérologie : Antigène HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc	Sérum	2 mois	À 6 mois du risque si dépistage négatif	Si séropositivité connue (Anticorps anti-HBs +), ne pas retester dans un bilan d’IST
Hepatitis C virus (HCV)	Sérologie	Sérum	3 mois	À 6 mois du risque si dépistage négatif	Pour toute nouvelle sérologie positive, réaliser une PCR HCV Si séropositivité connue, ne pas retester dans un bilan d’IST
Human immuno-deficiency virus (HIV)	Sérologie	Sérum	4 à 6 semaines	À 3 mois du risque si dépistage négatif	Pour toute nouvelle sérologie positive, réaliser une PCR HIV Si séropositivité connue, ne pas retester dans un bilan d’IST
Herpes simplex virus	Antigène PCR €	Frottis sur lésions vésiculeuses (buccal, pharyngé, labial, rectal, génital)	4 à 7 jours	/	Sérologie non indiquée Ne pas tester dans un bilan d’IST mais uniquement chez les patients présentant des vésicules et chez lesquels on suspecte une infection par Herpes simplex.
Mycoplasma genitalium	PCR €	Urine Frottis urétéral, pénien, endocervical et vaginal		/	Ne pas tester dans un bilan d’IST mais uniquement chez les patients symptomatiques et partenaires des patients symptomatiques présentant un résultat négatif CT/NG³ ou les patientes faisant des cervicites à répétition ou les patients faisant des urétrites non-gonococciques à répétition.
Trichomonas vaginalis	Antigène PCR €	Frottis vaginal, endocervical Urine	5 jours	À 3 mois après traitement pour toutes femmes sexuellement actives	Ne pas tester dans un bilan d’IST mais uniquement chez les patientes symptomatiques et présentant des pertes vaginales, présentant un résultat négatif CT/NG³ Il est impératif de traiter les partenaires (avec ou sans symptômes) pour éviter les réinfections

Re-testing à réaliser d’office pour les patientes enceintes
Réalisée sur frottis endocervical chez la femme et urétéral chez l’homme. Contacter le microbiologiste, envoyer le prélèvement dans les 2 h et ne pas le conserver au frigo.
CT/NG = Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae
€ = à charge patient

Prise en charge

Traitement empirique

Type	Germes	Traitement	Durée
Salpingite et abcès tubo-ovarien ¹ (= PID : Pelvic Inflammatory Disease)	Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae enterobactéries anaérobes	Traitement hospitalier : PID compliquée nécessitant une chirurgie Ceftriaxone IV ou IM 2 g/24 h + Doxycycline PO 100 mg/12 h ± Métronidazole PO 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h ^{2, 3}	14 j ^{4, 5}
		Traitement ambulatoire : PID non compliquée Ceftriaxone IM 1 g en dose unique + Doxycycline PO 100 mg/12 h ± Métronidazole PO 1.5 g/24 h ou 500 mg/8 h ^{2, 3}	/ 14 j 14 j
Orchi-épididymite ⁶	Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Entérobactéries Autres germes urinaires	Sexuellement acquis : Ceftriaxone IM ou IV 1 g en dose unique + Doxycycline PO 100 mg/12 h	/ 10 j
Orchi-épididymite ⁶		Non sexuellement acquis : • Traitement hospitalier : Ceftriaxone IV ou IM 2 g/24 h • Traitement ambulatoire : Ciprofloxacine PO 500 mg/12 h ou SMX/TMP PO 800 mg/160 mg/12 h	10 j 10 j 10 - 14 j

Si dispositif intra-utérin : retrait.
Prescrire Métronidazole en cas d’abcès, de Trichomonas à la culture ou d’histoire d’instrumentalisation gynécologique.
Préférer la posologie de 500 mg/8 h si présence d’effets secondaires de type nausées, vomissements.
Envisager l’arrêt du traitement par ceftriaxone après un drainage chirurgical et pour autant que les cultures per-opératoires soient négatives pour des entérobactéries
Envisager l’arrêt du traitement par métronidazole après un drainage chirurgical et pour autant que les cultures per-opératoires soient négatives pour Trichomonas vaginalis ou anaérobes
Nécessité d’une culture urinaire classique en plus d’une PCR, en particulier en cas d’acquisition non sexuelle.

Pour les pathologies suivantes avec une présentation clinique légère à modérée et pour un patient de bon pronostic, compliant et pouvant se représenter pour son suivi, il faut privilégier le traitement ciblé

Type	Germes	Traitement	Durée
Cervicite	Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis	Ceftriaxone IM ou IV 1 g en dose unique + Doxycycline PO 100mg/12 h ¹	/ 7 j
Urétrite, rectite, proctite	Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Herpès Syphilis	Ceftriaxone 1 g en dose unique + Doxycycline PO 100 mg/12 h	/ 7 j Lymphogranulome vénérien (LGV) : 21 j

Chez la femme enceinte, il est préférable d’opter pour un traitement par azithromycine PO 1 g en dose unique. Cependant, en cas de symptomatologie persistante après un traitement par azithromycine, il convient de référer la patiente chez un spécialiste afin de discuter le recours à un traitement par doxycycline ^(1,14).

Traitement ciblé

Germes	Traitement	Durée
Neisseria gonorrhoeae	Ceftriaxone IV ou IM 1 g/24h	Cervicite, urétrite, proctite : 1 j Orchite-épididymite : 10 j
Chlamydia trachomatis	Doxycycline PO 100 mg/12h ^1,2	Cervicite, urétrite, proctite : 7 j Orchite-épididymite : 10 j Proctite : 21 j ³ Lymphogranulome vénérien (LGV) : 21 j
Trichomonas vaginalis	Métronidazole 500mg /12h ⁴	7 j
Mycoplasma genitalium ²	Schéma séquentiel : Doxycycline PO 100 mg/12h suivi par Moxifloxacine 400mg/24h	7 j
Herpes Simplex Virus	Primo-infection : Aciclovir 400 mg/8h ou Valaciclovir 1 g/12h	7 à 10 j ⁶
	Traitement des récidives : Aciclovir 800 mg/8h ou Valaciclovir 500 mg/12h	2 j 3 j
	Prévention des récidives : Avis infectiologique

Prise en position assise en évitant de se coucher dans les 30 minutes suivant la prise ; effet secondaire : Photosensibilité !
Chez la femme enceinte, il est préférable d’opter pour un traitement par azithromycine PO 1 g en dose unique. Cependant, en cas de symptomatologie persistante après un traitement par azithromycine, il convient de référer la patiente chez un spécialiste afin de discuter le recours à un traitement par doxycycline ^(1,14)
Si résultat négatif de Lymphogranulome vénérien (LGV) : Diminution de la durée de traitement à 7 jours
L'absorption concomitante de boissons alcoolisées est à éviter au cours du traitement par métronidazole et au moins un jour après l'arrêt, un effet disulfiram pourrait survenir (rougeur du visage, vomissements, tachycardie).
Mycoplasma genitalium n’est pas à rechercher d’emblée mais uniquement en cas de symptomatologie évocatrice ! Se réfèrer à la section « Méthodes de diagnostic »
Antiviraux à débuter dès que possible et au maximum dans les 72 h après l’apparition de lésions

Traitement ciblé Syphilis

Syphilis primaire : chancre génito-anal (ulcère anorectal).
Syphilis secondaire : dissémination systémique avec lésions diffuses de l’épiderme et diverses manifestations aiguës possibles dans plusieurs organes.
Syphilis tertiaire : lésions cutanées de type nodules, plaques ou ulcères, syphilis cardiovasculaire.
Syphilis latente : sérologie positive tandis que le patient ne remarque pas (ou plus) de symptômes.
- Syphilis latente « précoce » : qui est restée sans traitement pendant moins d’un an.
- Syphilis latente « tardive » : qui est restée sans traitement pendant plus d’un an ou qui est d’une durée inconnue

Germe	Traitement	Durée
Treponema pallidum	Syphilis primaire, secondaire et latente précoce : Benzylpénicilline benzathine 2,4 millions UI ¹ en IM (dose unique) Si allergie β-lactamines : Doxycycline PO 100 mg/12h	/ 14 j
	Syphilis latente tardive et tertiaire : Benzylpénicilline benzathine 2,4 millions UI ¹ en IM Si allergie β-lactamines : avis infectiologue	à J0, J7, J14
	Neurosyphilis : Benzylpénicilline sodique 18 à 24 millions UI en IV Si allergie β-lactamines : avis infectiologue	10 à 14 j

Dose totale à diviser et à administrer en 2 endroits différents. Comme les injections de pénicilline sont très douloureuses, le solvant à utiliser est la lidocaïne 2% 2ml.

Rapports sexuels à risque

Quelques principes

Lorsque l’on parle de rapport sexuel à risque, il est nécessaire de différencier le risque d’acquisition du VIH du risque d’acquisition de l’Hépatite B et des autres IST.

Les modes de transmission des différentes IST ne sont pas identiques. Il est important de s’intéresser également au profil d’activités sexuelles du partenaire.

Les IST sont fréquemment asymptomatiques.

Pour certaines IST, il existe un traitement prophylactique afin de limiter le risque d’acquisition (voir ci-dessous).

VIH

Conditions de délivrance du traitement antirétroviral

En tant que Centre de Référence Sida, le CHU de Liège a la possibilité de proposer une prophylaxie post-exposition au VIH aux patients ayant eu des rapports sexuels non protégés « à risques ». L’initiation d’une prophylaxie post-exposition doit être réalisée le plus rapidement possible après l’exposition (dans les 24 heures préférentiellement et jusqu’à 72 heures).

Un dossier TPE (traitement post-exposition) doit être généré dans OMNIPRO et complété par le médecin prenant en charge le patient aux urgences. Le risque est évalué au cas par cas en fonction des critères suivants :

nature du rapport
statut VIH de la personne source et/ou appartenance à un groupe à risque d’acquisition du VIH

Le tableau ci-dessous reprend toutes les situations.

	VIH positif avec charge virale non connue/détectable	VIH positif, traité, avec charge virale < 200 copies/ml depuis > 6 mois	Statut VIH non connu, groupe à prévalence élevée ² ou originaire d’une zone à haut risque ³	Statut VIH non connu, groupe à prévalence faible ² ou originaire d’une zone à faible risque ³	Viol (sauf si utilisation de préservatif ou violeur avec statut VIH négatif récent et prouvé)
Rapport anal réceptif	Recommandé	Non recommandé ¹	Recommandé	Non recommandé	Recommandé
Rapport anal insertif	Recommandé	Non recommandé	Considéré	Non recommandé	Non applicable
Rapport vaginal réceptif	Recommandé	Non recommandé	Considéré	Non recommandé	Considéré
Rapport vaginal insertif	Recommandé	Non recommandé	Considéré	Non recommandé	Non applicable
Fellation avec éjaculation	Non recommandé ⁴	Non recommandé	Non recommandé ⁴	Non recommandé	Non recommandé ⁴
Fellation sans éjaculation	Non recommandé ⁴	Non recommandé	Non recommandé ⁴	Non recommandé	Non recommandé ⁴
Partage ou utilisation de matériel d'injection	Recommandé	Considéré	Recommandé	Non recommandé

Idéalement, personne source avec charge virale indétectable prouvée et maintenue (> 6 mois)
Groupe à prévalence élevée : hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH ou MSM), hommes bisexuels, usagers de drogues injectables, travailleurs du sexe, hétérosexuels multipartenaires, (anciens) prisonniers.
Zone à haut risque: personne originaire d’une région où la prévalence de l’infection VIH > 1 % (UNAIDS Gap report)
Envisager en cas de facteurs augmentant le risque de transmission : taux élevé de la charge virale du partenaire source, saignement, IST ou ulcération associée…

Traitement antirétroviral

Un traitement de 28 jours est nécessaire. Un kit de démarrage de 4 jours est délivré aux Urgences du Sart Tilman et de NDB. La première dose doit être prise le plus rapidement possiblement sur place.

Circonstance	Traitement	Modalités de prise	Durée
Pour tout patient (y compris femme enceinte)	Emtricitabine 200 mg/ténofovir disoproxil 245 mg 1 comprimé/24 h + Isenstress^© (raltégravir) 600mg 2 comprimés/24h	Insister sur l’intervalle de prise : toutes les 24 h Prise avec nourriture	28 jours
Interactions médicamenteuses	Avis infectiologue recommandé Interactions médicamenteuses à évaluer au cas par cas (www.hiv-druginteractions.org)		28 jours

Le suivi est assuré au Centre de référence SIDA (CRS) au Brull. Le médecin qui prend en charge le patient doit envoyer un omnimail au Docteur Françoise UURLINGS afin de l’informer. Le patient doit lui-même téléphoner le premier jour ouvrable au CRS (04/270 31 90) afin de prendre RDV pour obtenir la suite du traitement antirétroviral.

Hépatites

Hépatite A : dans le cadre de rapport HSH, risque de transmission de l’hépatite A. Toutefois, pas de recommandation de prophylaxie post-exposition en 2019. Il existe cependant une recommandation internationale de vacciner la population HSH en routine. Ceci pourrait se faire dans le cadre du suivi.

Hépatite B : interroger le patient sur son statut vaccinal anti-HBV :

Si non vacciné : 1ère dose Engerix B-20® (idéalement à administrer aux Urgences)
Si patient ignore son statut vaccinal : dosage Ac anti-HBS (délai de 7 jours pour débuter vaccination)
Si patient pense être vacciné mais immunité non prouvée : dosage Ac anti-HBS (délai de 7 jours pour débuter vaccination)

Hépatite C : pas de prophylaxie.

Gonocoque et Chlamydia

Minimum 14 jours après le risque, réaliser un frottis de dépistage en fonction du type de rapport (gorge, rectum, urines, etc.)

Autres IST

Pas de prophylaxie. Le suivi sera discuté avec le médecin du Centre de Référence (cf. ci-dessous).

Suivi

Suivi d’éradication : uniquement chez la femme enceinte après 4 semaines ou en cas de persistance de symptômes au-delà de 4 semaines. Il est important de vérifier l’anamnèse du patient pour évaluer s’il s’agit d’un échec du traitement ou d’une réinfection.

En cas de symptômes persistants :
- Vérifier que le traitement a bien été pris par le patient
- En cas d’échec du traitement, rechercher des résistances des pathogènes aux traitements
- Effectuer les tests diagnostics sur des pathogènes plus rares : Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum
Suivi afin de détecter une réinfection : Chez les patients à risque d’une nouvelle exposition à une IST, il est nécessaire d’effectuer un recontrôle au minimum 3 mois plus tard.

Dépistage et traitement du (des) partenaire(s) sexuel(s) : Idéalement, avant de commencer le traitement, le(s) partenaire(s) sexuel(s) devrait (devraient) d’abord subir un test de dépistage des IST. Si cela n’est pas possible, le traitement peut également être instauré empiriquement sur la base de l’infection constatée dans le « cas index » (traitement « épidémiologique »)

Cas particuliers

Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum ne sont pas à rechercher d’emblée mais uniquement en cas de symptomatologie évocatrice.

Infections urogénitales & IST

Infections urogénitales

Quelques principes

Méthode diagnostique

Prise en charge

Traitement empirique

Traitement ciblé

Traitement ciblé Syphilis

Rapports sexuels à risque

Quelques principes

VIH

Conditions de délivrance du traitement antirétroviral

Traitement antirétroviral

Hépatites

Gonocoque et Chlamydia

Autres IST

Suivi

Cas particuliers

Références