Sepsis

Dernière mise à jour : 18 avril 2024

Quelques principes

Définitions

Sepsis

Le sepsis est défini par la présence conjointe d’une dysfonction d’organe mettant en jeu le pronostic vital (attribuée à une réaction inappropriée du système immunitaire de l’hôte) et d’une infection suspectée ou avérée (2016).

Il n’y a pas actuellement, un outil (score) unique de screening diagnostique unanimement accepté comme suffisamment performant (tant en termes de spécificité que de sensibilité) que pour poser un diagnostic de sepsis. Tout signe clinique ou biologique de dysfonction aiguë d’organe doit donc être recherché et les dernières recommandations les plus largement acceptées ne se prononcent pas sur l’utilisation d’un score diagnostique en particulier. Les critères des différents scores mentionnés dans ces recommandations (SIRS, SOFA, qSOFA, NEWS, MEWS) sont donc repris en liens hypertextes dans ce document. Bien que le score SOFA et sa version simplifiée (qSOFA) ne soient plus privilégiés, il nous semble néanmoins qu’en raison de sa facilité d’utilisation au lit du malade, le qSOFA (voire le SOFA) devrai(en)t systématiquement être évalué(s), un score élevé étant associée à une morbi-mortalité significative. Un score bas n’excluant par contre pas un sepsis, la recherche d’autres critères de dysfonction d’organe reste pertinente, éventuellement avec l’aide d’un praticien familiarisé avec les scores plus complexes (intensiviste en particulier). Notons enfin que si les critères de dysfonction d’organe repris sous le terme de « sepsis sévère » dans les recommandations de 2001 restent pertinents, le terme « sepsis sévère » lui-même ne doit plus être utilisé car redondant avec le terme actuel de « sepsis » et source de confusion. Quant au terme de « septicémie », il n’est plus à utiliser depuis 1991 (!) car il n’y a pas de définition consensuelle de ce terme.

Choc septique

État clinique critique, le choc septique est défini comme un sepsis ne répondant pas au remplissage vasculaire, nécessitant le recours aux vasopresseurs (dopamine, noradrénaline, vasopressine) et est associé à une lactacidémie > 2 mmol/L (180 mg/L ou 18 mg/100 mL) après remplissage.

Prise en charge

Le choc septique est une urgence vitale exigeant l’appel du réanimateur ainsi qu’une antibiothérapie immédiate (dans l’heure). Il est nécessaire de tenter d’identifier un foyer source par différentes explorations, notamment la réalisation des prélèvements au(x) site(s) incriminé(s) incluant AU MINIMUM la réalisation de 2 paires d’hémocultures à deux sites de ponction veineux différents.

Un remplissage vasculaire est requis et peut atteindre 30 mL/kg maximum de cristalloïdes. Les vasopresseurs ne doivent pas être postposés par le remplissage en cours. La lactacidémie doit être mesurée et suivie comme marqueur de réponse au traitement.

Le sepsis justifie l’instauration d’une antibiothérapie rapide (idéalement dans les 3 heures) mais laissant un peu de temps pour réaliser quelques examens de première ligne en vue d’étayer le diagnostic d’infection et éventuellement d’identifier un foyer source (ce qui orientera le choix de l’antibiothérapie empirique) et pour réaliser davantage de prélèvements microbiologiques.

Stratégie thérapeutique

La stratégie thérapeutique du sepsis peut actuellement être déclinée en 3 points :

Traitement étiologique (traitement de l’infection)
Prise en charge précoce des défaillances d’organes
Utilisation de traitements adjuvants

✓ Prélèvements microbiologiques obligatoires sans différer l’administration de l’antibiothérapie (selon les critères ci-dessus)

Hémocultures au moins 2 paires, idéalement, sur des sites de ponction différents. En cas de nécessité, les 4 flacons peuvent être prélevés simultanément pour ne pas retarder la prise en charge générale et ne pas oublier la seconde paire.
Autres prélèvements, selon le(s) foyer(s) infectieux suspecté(s) sur base sur l’examen clinique : liquide céphalo-rachidien, sécrétions respiratoires, urines, ascite, pus d’abcès… (la réalisation systématique de frottis de plaies superficielles, surtout chroniques, a par contre peu d’intérêt)

✓ Contrôle de la source infectieuse ! (examen clinique/avis chirurgical/imagerie)

L’antibiothérapie est la pierre angulaire du traitement étiologique du sepsis. Outre le traitement antibiotique, toute manœuvre visant à un meilleur contrôle de la source infectieuse est néanmoins primordiale : ablation de matériel infecté, évacuation de collections infectées, débridement de tissus infectés (ne pas hésiter à solliciter un avis chirurgical!).

Traitement empirique

Sepsis avec signe de localisation

En cas de foyer défini : traitement adapté en fonction du foyer (voir les chapitres correspondants).

Sepsis sans signe de localisation

Pré-requis

Facteurs de risque de colonisation par MRSA : les antécédents d’infection ou de colonisation par MRSA, une antibiothérapie IV récente, les antécédents d’infections cutanées récurrentes ou de plaies chroniques, la présence de dispositifs invasifs, l’hémodialyse, les récentes hospitalisations et la sévérité de la maladie.
FR de colonisation par BGN-MDR [Bacilles Gram négatif multi-résistants : Entérobactéries productrices d’une β-lactamase à spectre élargi (ESBL), entérobactéries productrices de carbapénémase (CPE), Pseudomonas aeruginosa multi-résistant, Acinetobacter baumannii multi-résistant, … (2)]
- Infection associée aux soins survenant après le 5e jour (nosocomiale tardive)
- Porteur connu au cours de l’année précédente (infection ou colonisation)
- Prévalence locale d’organismes résistants aux antibiotiques (cf. données de l’épidémiologie locale ; données de la littérature : Prévalence des MDR : 20 à 25 %)
- Hospitalisation (en Belgique ou à l’étranger) < 3 à 6 mois
- Transfert d’un autre hôpital ou d’une institution de soins (MR/MRS)
- Antibiothérapie à large spectre (amoxicilline-acide clavulanique, C3G-C4G, piperacilline-tazobactam, carbapénèmes, FQ) < 3 à 6 mois
- Voyage dans un pays hautement endémique < 3 à 6 mois

Type	Germes	Traitement à préférer	Alternative
Patient communautaire non neutropénique OU Patient hospitalisé ≤ 5 jours, non neutropénique	Entérobactéries S. aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Neisseria meningitidis	Aucun FR d’acquisition de BGN-MDR, de MRSA et de Pseudomonas aeruginosa : Ceftriaxone IV 2 g/24 h¹ En cas de choc septique : + Gentamicine IV 5 - 7 mg/kg/24 h Ou Amikacine IV 25 - 30 mg/kg en 30 minutes 1x/j pendant 1-3 jours² FR de colonisation par MRSA : + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³ FR de colonisation par MDR : Avis d’un infectiologue	Si allergie β-lact : Aztréonam IV 2 g/6 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³ En cas de choc septique : + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h²
Patient hospitalisé > 5 jours, non neutropénique	Entérobactéries résistantes Pseudomonas aeruginosa S. aureus (MRSA)	[Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min puis 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue sur 24 h)⁵ ou Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée)] + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h ± Vancomycine IV en perfusion intermittente ou en perfusion continue³	Si allergie β-lact : Aztréonam IV 2 g/6 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³ + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h²
Patient neutropénique	Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa S. aureus Staphylocoques à coagulase négative Streptococcus spp.	[Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min puis 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue sur 24 h)⁵ ou Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée)] + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h²	Si allergie β-lact : Aztréonam IV 2 g/6 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³ + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h²
Patient neutropénique, en cas de mucite ou de cathéter implantable	Streptococcus spp. S. aureus Staphylocoques à coagulase négative Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa	[Céfépime IV dose de charge de 2 g en 30 min puis 2 g/12 h en 12 h (perfusion continue sur 24 h)⁵ ou Pip/Tazo IV 4 g/8 h en 4 h (perfusion prolongée)] + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h² + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³	Si allergie β-lact : Aztréonam IV 2 g/6 h + Vancomycine IV en perfusion intermittente ou continue³ + Amikacine IV 25 - 30 mg/kg/24 h²

¹ Si forte suspicion de méningite / d’endocardite : Ceftriaxone 2g/12h

² Monitoring thérapeutique :

Modalités de prélèvement
- Pic : Prélèvement à réaliser 30 minutes après la fin de la perfusion
- Vallée : Prélèvement à réaliser juste avant l’administration suivante
Taux plasmatiques cibles
- Gentamicine (One-daily dose) : Pic 20 à 40 μg/mL - Vallée < 1 μg/mL
- Amikacine (One-daily dose) : Pic 40 à 80 μg/mL - Vallée < 1 μg/mL
Lorsque les aminoglycosides sont utilisés chez les patients obèses, il est recommandé de se baser sur le « poids ajusté » pour le calcul des doses : Ideal Body Weight and Adjusted Body Weight (mdcalc.com)
- Poids ajusté = Poids idéal + 0,4 x (Poids réel - poids idéal)
- Poids idéal : Homme : 0,9 x (taille en cm - 100) ; Femme : 0,9 x (taille en cm - 106)

³ Perfusions intermittentes et continues

Perfusion intermittente : dose de charge⁴: 25 - 30 mg/kg puis 15 - 20 mg/kg/8 - 12 h
Perfusion continue (sur 24 h) : dose de charge⁴ : 25 - 30 mg/kg puis 30 – 40 mg/kg/24 h en 24 h. Privilégier la perfusion continue en visant des taux plasmatiques cibles entre 20 et 25 mg/L. En cas de perfusion intermittente, viser des vallées entre 15 et 20 mg/L.

⁴ Dose de charge de … à faire couler en … (minimum 1heure) : Exemples : 500 mg en 1h ; 1 g en 1h ; 1,5 g en 1,5h ; 2 g en 2h ; 2,5 g en 2,5h ; 3g en 3h. (dose de charge maximale à ne pas dépasser = 3 g) ⁽³⁾ Quelle que soit la fonction rénale, une dose de charge complète d’antibiotique(s) doit être administrée avant d’adapter la posologie
Lorsque la vancomycine est utilisée chez les patients obèses (BMI > 30 kg/m²): Dose de charge : 15 - 20mg/kg de poids réel (Dose de charge maximale : 3 g) ; dose d’entretien : 20mg/kg/j de poids ajusté (Dose d’entretien maximale : 4,5 g/jour) + TDM

⁵ Céfépime : monitoring thérapeutique recommandé en cas d’insuffisance rénale, afin d’exclure des valeurs sanguines toxiques ≥ 60 mg/L

Références

Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani MA. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine. 2021. 1063–1143 p.
Rybak MJ, Le J, Lodise TP, Levine DP, Bradley JS, Liu C, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Heal Pharm. 2020;77(11):835–63.